頊志敏

如何正確認識冠心病和冠脈?。?/p>

以前的國內(nèi)教科書及ICD編碼均把冠心病稱為“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”的簡稱，且要求病歷中必須寫全稱。筆者認為，此提法不盡完全，冠心病應該是”冠狀動脈性心臟病”(Coronary Heart Disease，CHD)簡稱。盡管冠心病中絕大多數(shù)(＞95%)由動脈粥樣硬化而引起，但還有炎癥、痙攣、栓塞及先天畸形等所致。

另外，以前國內(nèi)許多學者將冠狀動脈造影顯示狹窄≥50%診為冠心病，可能也不妥當。文獻報道，2/3的急性心肌梗死患者的梗死相關的冠脈狹窄＜50%；其次，有些冠造(＜50%)病變行冠脈內(nèi)超聲檢查，其狹窄可能＞50%，而且為有意義的病變。因此，僅僅用冠造形態(tài)學診斷容易引發(fā)誤區(qū)。綜合文獻及經(jīng)驗，以下建議供參考。

●冠心病的概念：冠狀動脈結構和(或)功能異常，引起冠脈狹窄、痙攣和(或)閉塞，造成心肌缺血和(或)梗死的一組臨床綜合征，稱為冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病(CHD)。

●對于臨床上無心肌缺血和(或)梗死的主、客觀證據(jù)，冠脈狹窄＜50%的患者，應該診斷為冠狀動脈(粥樣硬化)病(Coronary Artery Disease，CAD)，簡稱冠脈病。一旦出現(xiàn)了心肌缺血和(或)梗死的證據(jù)(心絞痛、心肌梗死)，CAD便轉(zhuǎn)變成為了CHD。然而，所有的CHD應該同時就是CAD。

●冠脈病是冠心病的早期病變，而且，前者的臨界性狹窄性粥樣硬化斑塊大多屬于軟斑塊，其更不穩(wěn)定，更容易破裂，更易導致急性冠脈綜合征的突發(fā)，故其具有更高的危險性。因此，對于冠脈病更應該引起高度重視，盡早發(fā)現(xiàn)，盡早防控，這是今后冠心病/冠脈病防治的進展方向。

冠心病規(guī)范診斷的基本要點

現(xiàn)在許多醫(yī)院尤其是基層醫(yī)院，在冠心病診斷方面奉行著“寧可錯判一千，決不放過一個”的原則，一旦心電圖有T波低平或倒置，或ST段輕度下移，便診為心肌缺血，隨便給患者戴上冠心病的帽子；也有人將室早、房早等心律失常，若出現(xiàn)在年齡較大者就診為冠心病，年輕者診為心肌炎；還有人不詳細詢問病史及鑒別癥狀，只要有胸悶、胸痛就扣上冠心病的帽子。因此，每年有成千上萬的人被誤診為“冠心病”。那些表現(xiàn)不典型的“真冠心病”卻被漏診。

可見，冠心病的規(guī)范診斷至關重要，是合理治療的前提。建議診斷中注意以下幾點。

●典型的缺血性心胸痛：胸骨后，手掌大小，陣發(fā)性(1～15分/次)，鈍性悶痛，勞力可誘發(fā)，休息或舌下含服硝酸甘油可緩解，有時伴隨咽喉、牙及頭痛，或左上肢麻木及疼痛。

●心電圖動態(tài)改變，尤其心絞痛發(fā)作時ST段水平或下斜型降低≥0.1 mV，但陽性率不高，只有30%～40%在心絞痛發(fā)作時才有心電圖相應的缺血性改變；心絞痛緩解后，心電圖可以恢復正常；有時也可出現(xiàn)無痛性心肌缺血改變。所以，心絞痛這一主觀癥狀與心電圖缺血性ST段下降并非總是同時出現(xiàn)的。對于那些數(shù)月至數(shù)年心電圖無動態(tài)ST-T改變的，大多不是由于冠脈血管性缺血引起，可能由于高血壓、心肌病等心肌細胞肥厚的細胞性缺血所致。

●若靜息心電圖無缺血證據(jù)，可動態(tài)監(jiān)測(12導聯(lián)Holter)無痛性或有痛性缺血，也可用激發(fā)試驗誘發(fā)，包括平板或踏車運動試驗，多巴酚丁胺或潘生丁或腺苷激發(fā)試驗，核素心肌掃描等。這些運動試驗的診斷準確性約80%，存在10%～20%的假陽性或假陰性率。但切記不穩(wěn)定心絞痛不宜做運動試驗，冠脈造影更安全。

●最準確而直觀的診斷屬冠脈造影，約99%的準確性，可使≥200 mm直徑的冠脈顯影。但對于痙攣性或微血管性缺血(X綜合征)不能獲取直接證據(jù)。

●在形態(tài)與功能上綜合判定冠脈狹窄情況的檢查。近年來冠脈內(nèi)超聲的應用漸多，可以準確判定不規(guī)則狹窄或功能性狹窄情況以及粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性和危險性，也有助于PCI治療選擇及其療效監(jiān)測。

●診斷冠心病一定要掌握充分的證據(jù)，具有典型缺血性癥狀和(或)上述客觀檢查證據(jù)，確診不難。然而，對于某些不典型或證據(jù)不足者，寧可“診斷從寬，治療從嚴”，即暫不要戴上冠心病的帽子，先按冠心病治療，同時進一步設法尋找冠心病證據(jù)，指導選擇規(guī)范的治療方案。