王本榮

心電圖的優(yōu)點(diǎn)和不足

心電圖是冠心病診斷中最早、最常用和最基本的診斷方法。冠心病的心電圖特征，為臨床上冠心病的診斷提供了依據(jù)。目前，國人冠心病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，且發(fā)病年齡逐漸年輕化，其準(zhǔn)確診斷不僅具有重要的臨床意義，同時(shí)亦可減輕患者的精神壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。與其他診斷方法相比，心電圖使用方便，易于普及，當(dāng)患者病情變化時(shí)便可及時(shí)捕捉變化情況，并能連續(xù)動態(tài)觀察和進(jìn)行各種負(fù)荷試驗(yàn)，以提高診斷的敏感性和特異性。無論是心絞痛還是心肌梗死，在心電圖上多有其典型的特征性變化，特別是對心律失常的診斷更具有臨床價(jià)值。然而，心電圖只是診斷冠心病的一項(xiàng)重要依據(jù)，不是惟一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。再者，冠心病患者不一定都存在典型的心電圖異常表現(xiàn)，而且心絞痛未發(fā)作或嚴(yán)重冠心病也可以因心電向量的關(guān)系而使心電圖表現(xiàn)基本正常。特別需要指出的是，心電圖的變化是最重要的，這既包括原來正常的心電圖在出現(xiàn)癥狀時(shí)發(fā)生異常，也包括原來異常的心電圖在出現(xiàn)癥狀時(shí)變?yōu)檎?，后者被稱為“偽改善”。所以即使患者的心電圖正常，也不能完全排除冠心病，冠心病的最終診斷還需要結(jié)合患者的臨床情況和其他輔助診斷檢查的結(jié)果。

當(dāng)患者經(jīng)常感到心前區(qū)悶痛而心電圖結(jié)果提示正常時(shí)，社區(qū)醫(yī)生千萬不能就此忽略冠心病。要知道在冠心病的非發(fā)病時(shí)期，心電圖的檢出率僅是30%～50%，這意味著＞50%冠心病患者的心電圖可以表現(xiàn)為正常。此外，單憑一份心電圖檢查的結(jié)果并不能輕易診斷為冠心病，因?yàn)樵S多心血管系統(tǒng)的疾病，如心肌病、心肌炎、自主神經(jīng)功能紊亂等也可以產(chǎn)生與冠心病相似的心電圖異常表現(xiàn)。另外，心臟及冠狀動脈循環(huán)有較大的代償能力，有時(shí)在休息和平靜狀態(tài)下難以檢出異常，往往需要通過增加心臟負(fù)荷的運(yùn)動試驗(yàn)，才能發(fā)現(xiàn)潛在的心電圖異常改變。因此，盡管心電圖對冠心病的治療起著重要的作用，但臨床醫(yī)生確診冠心病不能僅依靠靜息心電圖，還要依靠其他相關(guān)檢查進(jìn)行綜合性判斷。

心電圖機(jī)制與圖形特點(diǎn)

研究證實(shí)，每個(gè)人的心臟肌肉在收縮之前，都會產(chǎn)生一股微小的生物電流。這些電流可經(jīng)過導(dǎo)電的體液傳到身體表面的皮膚，從而使體表的不同部位產(chǎn)生不同的電位。我們在體表的固定位置上放置兩個(gè)電極，并分別用導(dǎo)線將其末端連接到一種特殊儀器——心電圖機(jī)的兩端，它就會根據(jù)捕獲的電激動的時(shí)間順序?qū)Ⅲw表兩點(diǎn)間的電位，經(jīng)過放大后記錄或顯示出來，形成一條有波形的連續(xù)曲線，這就形成了我們看到的心電圖。在正常的心電圖上，每個(gè)心動周期中出現(xiàn)的波形曲線的改變都遵循一定的規(guī)律，按照出現(xiàn)的先后順序，國際上把這些波形分別命名為P波、QRS波以及T波。其中，P波代表心房激動，QRS波代表心室激動，T波代表心室除極后的復(fù)極過程。同時(shí)，依據(jù)上述波形之間的關(guān)系，將心電圖上的整個(gè)心動周期劃分為PR間期、QRS間期和QT間期等。當(dāng)心臟出現(xiàn)缺血損傷或心肌壞死時(shí)，心電活動的異常改變即可準(zhǔn)確、及時(shí)地反映在心電圖上，表現(xiàn)為各個(gè)心電波的波形異常、動態(tài)演變以及各間期時(shí)限異常等，從而為臨床醫(yī)生提供診斷心律失常、心臟擴(kuò)大、心肌肥厚、心肌缺血以及心肌梗死等心血管疾病的可靠依據(jù)。

因此，心電圖是診斷冠心病有價(jià)值的必不可少的一種手段。（圖1～2）

冠心病的典型心電圖特點(diǎn)

當(dāng)患者因心前區(qū)疼痛，懷疑得了冠心病去醫(yī)院看病時(shí)，社區(qū)醫(yī)生都會為患者做心電圖。但是到底心電圖上的哪些異常改變對冠心病具有提示或診斷價(jià)值呢？我們知道，冠心病是由于心臟內(nèi)冠狀動脈硬化管腔狹窄造成心肌缺血或壞死而引起的疾病，心肌缺血性病變必然會導(dǎo)致心臟的電活動發(fā)生異常改變，因此，心電圖的特征性變化對冠心病的早期診斷具有重大意義。

冠心病分為心絞痛和急性心肌梗死。

心絞痛 即冠狀動脈供血不足是由于冠狀動脈硬化而引起的心肌缺血，典型的心電圖特點(diǎn)主要包括：T波高度降低(即T波低平)，進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)T波方向向下(即T波倒置)；ST段下移＞0.05 mV，與R波的夾角≥90°。有時(shí)在心前區(qū)疼痛發(fā)作時(shí)記錄的心電圖上可出現(xiàn)一過性ST段呈“弓背樣”抬高，臨床稱變異性心絞痛。

急性心肌梗死 是由于冠狀動脈管腔突然閉塞而造成的心肌壞死性改變，特征性的心電圖改變?yōu)椋孩偃毖透淖儯撼霈F(xiàn)T波倒置；②損傷性改變：表現(xiàn)為ST段抬高并與直立的T波形成單向曲線；③壞死型改變：心電圖上可出現(xiàn)大的Q波，即Q波深度＞1/4 R，寬度＞0.04秒，也稱之為病理性Q波。其他提示心肌缺血的心電圖改變還包括：①休息與運(yùn)動后出現(xiàn)U波倒置；②左束支傳導(dǎo)阻滯與左前分支阻滯；③V1導(dǎo)聯(lián)的P終末向量＜－0.03 mm/s；④早搏后心動周期的圖形出現(xiàn)ST－T改變；⑤左室肥厚、房室傳導(dǎo)阻滯與異位心律；⑥一過性心肌梗死樣圖形，即于心絞痛發(fā)作時(shí)出現(xiàn)Q波，甚至伴有ST－T改變，但心絞痛過后Q波消失，ST－T形態(tài)恢復(fù)正常。（圖3～6）