王品娟

心電圖負(fù)荷試驗的機制

心電圖是臨床觀察心肌缺血最常用的簡易方法。當(dāng)心絞痛發(fā)作時，心電圖可以記錄到心肌缺血的心電圖異常表現(xiàn)。許多冠心病患者盡管冠狀動脈擴張的最大儲備能力已經(jīng)下降，但靜息狀態(tài)下冠狀動脈血流量仍可維持正常，無心肌缺血表現(xiàn)，心電圖可以完全正常。為揭示減少或相對固定的血流量，可通過運動或其他方法，給心臟以負(fù)荷，誘發(fā)心肌缺血，進(jìn)而證實心絞痛的存在，這就是心電圖負(fù)荷試驗的機制與根本所在。

心電圖負(fù)荷試驗的種類和具體應(yīng)用

心電圖負(fù)荷試驗主要包括運動負(fù)荷試驗和藥物試驗（如潘生丁、異丙腎上腺素試驗等），其中運動試驗對于診斷缺血性心律失常以及評價心肌梗死患者的心功能具有重要的指導(dǎo)價值。

運動試驗 讓患者平臥在檢查床上所完成的心電圖叫靜息體表心電圖，它是反映靜息狀態(tài)下心肌缺血的一種很好的檢查方法，也是臨床上最常用的心電圖檢查方法。但是由于冠狀動脈有極大的潛力，靜息心電圖檢查不是早期診斷冠心病的敏感方法，據(jù)統(tǒng)計，其陽性率僅為30%～40%。為提高其陽性率，可讓患者進(jìn)行一定量的運動，分別于運動前、運動中和運動后連續(xù)記錄心電圖變化，以提高心電圖早期診斷冠心病的陽性率，這就叫心電圖運動試驗。

目前，心電圖運動試驗主要用于：①協(xié)助確診冠心病，對無癥狀者篩選有無隱性（無癥狀性）冠心??；②估計冠狀動脈狹窄的嚴(yán)重程度，篩選高?；颊咭员氵M(jìn)行手術(shù)治療；③測定冠心病心臟患者的心功能和運動耐量，以便客觀地安排患者的活動范圍和勞動強度，為康復(fù)鍛煉提供可靠的依據(jù)；④評估心血管藥物以及冠狀動脈介入治療或心臟外科手術(shù)治療的效果。

心電圖雙倍運動試驗 最先將運動試驗標(biāo)準(zhǔn)化的是Master，他根據(jù)患者的性別、年齡、體重確定運動量，應(yīng)用特制的二階梯作蹬梯運動，持續(xù)運動1.5分鐘，分別于運動后即刻、2分鐘、4分鐘、6分鐘查心電圖，觀察有無心肌供血不足表現(xiàn)，由于運動試驗是Master首先創(chuàng)導(dǎo)使用的，所以也叫Master運動試驗。由于這種心電圖運動試驗陽性者很少，臨床醫(yī)生繼續(xù)運動時間延長1倍（即3分鐘），這就是雙倍運動試驗，陽性率可升至達(dá)60%左右。近年來，還有醫(yī)生采用3倍運動試驗，陽性率可高達(dá)80%左右。目前國內(nèi)外常用以達(dá)到按年齡預(yù)計可達(dá)到的最大心率（HRmax）或亞極量心率（85%～90%的最大心率）作為負(fù)荷目標(biāo)，前者稱為極量運動試驗，后者稱為亞極量運動試驗。

心電圖運動試驗前，需作如下準(zhǔn)備：試驗前3小時囑患者禁食、禁煙；試驗?zāi)康娜鐬樵\斷冠心病，應(yīng)停用相關(guān)藥物，尤其是β受體阻滯劑；休息時完成標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖；記錄立位心電圖和血壓，以除外血管調(diào)節(jié)異常和體位變化所致ST段壓低；向患者解釋、說明檢查過程、危險性及可能的并發(fā)癥；配備除顫儀和必要的急救藥品。急性心肌梗死(2天內(nèi))、高危不穩(wěn)定型心絞痛、伴血液動力學(xué)不穩(wěn)定且不能控制的心律失常、活動性心內(nèi)膜炎、有癥狀的嚴(yán)重主動脈瓣狹窄、失代償性心力衰竭、急性肺栓死或肺梗死、急性心肌炎或心包炎、急性非心源性異?？赡苡绊戇\動或因運動加重(如感染、腎功能衰竭、甲狀腺功能亢進(jìn)癥試驗)等均為心電圖運動試驗的絕對禁忌證。

由于平板運動試驗要求患者慢跑數(shù)分鐘，所以很多下肢關(guān)節(jié)活動不便的老年患者或有身體缺陷者不適合做此項檢查。試驗過程中需持續(xù)監(jiān)測心電改變，運動前、運動中每當(dāng)運動負(fù)荷量增加1次均記錄心電圖，運動終止后即刻及此后每2分鐘均應(yīng)重復(fù)心電圖記錄直至心率恢復(fù)至運動前水平，還需同步測定血壓。

心肌缺血的陽性標(biāo)準(zhǔn)：運動中出現(xiàn)典型心絞痛，心電圖改變主要以ST段水平型或下楔形壓低≥0.1 mV(J點后60～80毫秒)持續(xù)2分鐘為運動試驗陽性標(biāo)準(zhǔn)。

研究顯示，采用次極量分級運動試驗（活動平板或蹬車運動試驗）檢測心肌缺血的結(jié)果，經(jīng)與冠狀動脈造影對照，敏感性達(dá)78%～85%，特異性達(dá)90%～93%，預(yù)測價值可達(dá)90%。但是，當(dāng)患者存在貧血、低血鉀、自主神經(jīng)功能紊亂以及風(fēng)濕性心臟病、心肌病、高血壓、先天性心臟病等情況時，可出現(xiàn)假陽性結(jié)果。此外，約有10%冠心病患者的心電圖運動試驗可呈假陰性結(jié)果。

總之，心電圖負(fù)荷試驗是發(fā)現(xiàn)早期冠心病的一種檢測方法，平均敏感性為68%，平均特異性為77%。但運動負(fù)荷心電圖陰性者不能排除冠心病，還應(yīng)結(jié)合其他資料進(jìn)行綜合判斷。(圖1～4)

核心提示：終止運動試驗的指標(biāo)

當(dāng)出現(xiàn)以下情況時，應(yīng)終止試驗：①無病理性Q波的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高≥1.0 mm（V1、aVR導(dǎo)聯(lián)除外）；②隨運動量增加，收縮壓較基線水平下降>10 mm Hg，伴其他缺血證據(jù)；③中－重度心絞痛（3～4級）；④出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如共濟失調(diào)、頭暈、暈厥先兆；⑤循環(huán)灌注不良的征象，如紫紺、蒼白；⑥持續(xù)性室性心動過速；⑦心電圖及檢測出現(xiàn)技術(shù)故障；⑧患者要求終止試驗。