曹東敏

湖北省安陸市計(jì)劃生育服務(wù)站(432600)

放置宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)避孕具有簡(jiǎn)便、長(zhǎng)效、可逆、經(jīng)濟(jì)等特點(diǎn)，是廣大育齡婦女使用的主要避孕方法［1］，但I(xiàn)UD異位導(dǎo)致臟器損傷不可忽視。本文總結(jié)分析本站近6年收治的4例病例，以期減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

1 病例資料

例1:女32歲。因置器后反復(fù)腰脹7年，加重3個(gè)月，發(fā)現(xiàn)IUD異位1周入院。1998年產(chǎn)后2個(gè)月在鎮(zhèn)計(jì)劃生育服務(wù)站放置IUD，1999年因?qū)m內(nèi)早孕行人工流產(chǎn)術(shù)，術(shù)后B超檢查提示宮腔內(nèi)無(wú)IUD，再次放置IUD。2002年取出IUD，后妊娠剖宮產(chǎn)1次。自訴第1次放置IUD后1年余出現(xiàn)腰部脹痛，抗炎對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，近3個(gè)月來(lái)癥狀加重，對(duì)癥治療效果不佳，多方檢查未明確診斷。2006年1月10日經(jīng)逆行腎盂造影攝片確診為:T形IUD異位;右輸尿管下段梗阻;右腎重度積水。立即入本站行剖腹IUD取出術(shù)。術(shù)中證實(shí)為:T形IUD穿透?jìng)?cè)腹膜，嵌壓于右輸尿管下段近膀胱處，周圍瘢痕形成，上段輸尿管擴(kuò)張約1.5～2.0cm，為防止術(shù)后輸尿管粘連狹窄，取出IUD后右輸尿管內(nèi)放置引流管，術(shù)后40余天拔管。半年后復(fù)查，B超提示右腎萎縮;單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像術(shù)(SPECT)造影檢查提示右腎功能喪失。

例2:女，31歲。置器術(shù)后8年，因腰脹多年，加重1個(gè)月，檢查發(fā)現(xiàn)IUD異位2d入院。1998年產(chǎn)后50余天在鎮(zhèn)計(jì)劃生育服務(wù)站放置IUD，1999年在“三查”(查環(huán)、查孕、查病)中B超提示宮內(nèi)無(wú)IUD，再次放置T形IUD，術(shù)后自覺左腰部脹痛，行抗炎治療后好轉(zhuǎn)，未作其他檢查。近1個(gè)月自覺左腰部脹痛加重，抗炎治療效果不佳。2006年7月27日行逆行腎盂造影，提示:T形IUD異位;左輸尿管下段梗阻;左腎中度積水。立即入院行剖腹IUD取出術(shù)，術(shù)中見T形IUD嵌壓于左輸尿管下段近膀胱處，上段輸尿管擴(kuò)張約1.0～1.5cm。取出IUD后，行左輸尿管引流術(shù)，術(shù)后40余天拔管。3個(gè)月后復(fù)查，B超提示左腎大小正常，SPECT造影檢查示左腎血流基本正常。

例3:女，33歲。因置器12年，發(fā)現(xiàn)IUD異位盆腔6年，下腹墜脹半年入院。1996年4月因產(chǎn)后42d行IUD放置術(shù)。1996年7月在“三查”中B超提示宮內(nèi)無(wú)IUD，再次放置IUD。2004年因泌尿系結(jié)石腹部X線攝片，發(fā)現(xiàn)盆腔有2枚T形IUD，隨后B超提示宮內(nèi)有IUD，因無(wú)特殊不適，未作處理。近半年來(lái)自感下腹墜脹，于2006年7月16日入站要求手術(shù)取出盆腔IUD。術(shù)中見一T形IUD兩橫臂位于乙狀結(jié)腸內(nèi)，緊貼管壁，縱臂與結(jié)腸外鄰近組織粘連、包裹，仔細(xì)分離粘連，露出縱臂，抽出IUD，因結(jié)腸穿入孔周圍瘢痕形成，抽出IUD后創(chuàng)面擴(kuò)大約0.5cm×1.0cm，同時(shí)溢出少許膿液及糞便。請(qǐng)外院上級(jí)醫(yī)師會(huì)診后，行乙狀結(jié)腸改道術(shù)，術(shù)后3個(gè)月行結(jié)腸吻合術(shù)，痊愈出院。

例4:女，26歲。因置器3年，發(fā)現(xiàn)IUD異位3d，手術(shù)取出失敗后1h入院。2007年產(chǎn)后50d行IUD放置術(shù)，2010年9月因?qū)m內(nèi)早孕行藥物流產(chǎn)術(shù)，術(shù)后B超提示宮內(nèi)無(wú)IUD，經(jīng)X線證實(shí)IUD異位盆腔。于2010年9月10日在鎮(zhèn)計(jì)劃生育服務(wù)站行剖腹IUD取出術(shù)，術(shù)中見T形IUD位于前腹膜處，大部分位于膀胱內(nèi)，并觸及膀胱內(nèi)一約蠶豆大硬物。立即轉(zhuǎn)入本站，在連續(xù)硬膜外麻醉下，切開膀胱取出IUD及1.5cm×1.2cm大結(jié)石，痊愈出院。

2 討論

IUD異位是置器主要并發(fā)癥之一［2］，大多數(shù)異位于盆腔，致臟器損傷不多見，特別是導(dǎo)致器官功能喪失少有報(bào)道，主要是漏診、誤診所致，后果嚴(yán)重。

本文4例異位的IUD均為T形IUD，且都是在產(chǎn)后哺乳期放置。T形IUD是否容易穿透子宮，目前沒有研究證據(jù)。但從結(jié)構(gòu)看，“T”形IUD末端均尖銳，兩橫臂或縱臂繞有銅絲，柔軟度差，又緊貼子宮壁，且哺乳期子宮軟，此階段又是夫妻性生活最旺盛時(shí)期，性交時(shí)體位大幅度改變，子宮、陰道節(jié)律性收縮，IUD不能適應(yīng)宮腔大小的變化等因素，可能是IUD異位的主要原因。據(jù)報(bào)道:分娩后6個(gè)月內(nèi)置器 IUD 異位的危險(xiǎn)性增加(OR=13.7)［3］。

從4例置器時(shí)間看，都是長(zhǎng)達(dá)數(shù)年之久或更長(zhǎng)，說(shuō)明IUD異位致臟器損傷是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，因此，臨床做到早診斷、早干預(yù)，對(duì)防止臟器損傷非常關(guān)鍵。IUD異位的早期診斷并不困難，關(guān)鍵是醫(yī)生對(duì)IUD異位的認(rèn)識(shí)及警惕性。實(shí)踐中基層育齡婦女IUD異位首診絕大多數(shù)是因?yàn)橐馔馊焉锘蛟谏辰】禉z查中發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)無(wú)IUD，若詳細(xì)追問病史，對(duì)曾置器者行X線腹部攝片，確診率可達(dá)100%。目前，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)因條件及醫(yī)師水平有限，對(duì)IUD異位認(rèn)識(shí)不足，通常僅行B超檢查宮內(nèi)無(wú)IUD，即再行IUD放置術(shù)，對(duì)病史不夠重視，對(duì)IUD異位警惕性不高，從而延誤診斷，造成嚴(yán)重?fù)p害，本文4例患者均為如此。對(duì)IUD異位一旦確診，不管有無(wú)引起臟器損傷均應(yīng)及時(shí)手術(shù)取出，避免臟器損傷或阻止進(jìn)一步損害。對(duì)懷疑有臟器損傷者，尤其IUD異位引起輸尿管梗阻、腎積水者，盡早診斷、及時(shí)手術(shù)是術(shù)后患者腎功能恢復(fù)的關(guān)鍵。本文1例腎功能喪失及1例乙狀結(jié)腸2次手術(shù)教訓(xùn)深刻。

取出異位IUD是市、鄉(xiāng)服務(wù)站的業(yè)務(wù)范圍，但當(dāng)不明確IUD異位是否合并臟器損傷時(shí)，行IUD取出術(shù)應(yīng)謹(jǐn)慎。因如有臟器損傷，術(shù)中可能涉及多個(gè)專業(yè)科室才能完成手術(shù)，而且還需專用器材的準(zhǔn)備。如本文2例輸尿管下段梗阻并腎積水患者，術(shù)中需泌尿外科專用“J”形輸尿管內(nèi)引流管;1例乙狀結(jié)腸損傷需行改道術(shù)、II期腸吻合術(shù);1例膀胱損傷需行膀胱修補(bǔ)術(shù)等，術(shù)中能否做到正確處理直接關(guān)系到術(shù)后結(jié)局。IUD異位引起臟器損傷或功能喪失，給受術(shù)者身心造成嚴(yán)重傷害，若術(shù)中處理不當(dāng)易引起術(shù)后并發(fā)癥。本文1例膀胱損傷是從鄉(xiāng)鎮(zhèn)轉(zhuǎn)入本站;1例乙狀結(jié)腸損傷術(shù)前沒有考慮到，術(shù)中發(fā)現(xiàn)后，請(qǐng)外院上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，雖然IUD取出后結(jié)腸穿孔面積小，但因術(shù)前腸道準(zhǔn)備不充分，糞便外溢，不能行修補(bǔ)術(shù)，無(wú)奈行結(jié)腸改道術(shù)，3個(gè)月以后再行結(jié)腸吻合術(shù)，都是深刻的教訓(xùn)。

1 Rivera R，Best K.Currcent opinion:consensus statement on intrauterine contraception［J］.Contraception，2002，65;385 －388.

2 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:366.

3 樸曙花，楊清.宮內(nèi)節(jié)育器異位32例分析［J］.中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志，2010，18(6):363 －364.