李 鯤，李 哲，王 宜

(1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院，北京 100700;2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053)

清代名醫(yī)王清任注重實(shí)踐，善于總結(jié)《靈》、《素》及前賢學(xué)術(shù)思想，勇于創(chuàng)新，歷時(shí) 42載著成《醫(yī)林改錯(cuò)》。其重視氣血，兼顧標(biāo)本，獨(dú)創(chuàng)補(bǔ)氣消瘀之說，擅用祛瘀活血之治，創(chuàng)立并修改古方33首，至今仍為廣泛應(yīng)用于臨床的效方，充分體現(xiàn)了其主要學(xué)術(shù)風(fēng)格。其實(shí)王氏對(duì)于針刺治療疾病亦非常重視和擅長(zhǎng)，亦有自己的學(xué)術(shù)認(rèn)識(shí)，只是因?yàn)橥跚迦卧凇夺t(yī)林改錯(cuò)》中涉及針刺治療疾病論述很少，僅有“瘟毒吐瀉轉(zhuǎn)筋說”1篇，故后世對(duì)此提及研究較少，但仔細(xì)閱讀該篇結(jié)合《醫(yī)林改錯(cuò)》全文，從中亦可窺測(cè)王氏針灸學(xué)術(shù)之特色。在此筆者將就《醫(yī)林改錯(cuò)》所涉及針刺學(xué)術(shù)特色進(jìn)行專門研究，以便從針灸方面展現(xiàn)王清任這一著名醫(yī)家學(xué)術(shù)之特色。

1 觀察刺血顏色

王清任認(rèn)真觀察了“吐瀉轉(zhuǎn)筋”的霍亂診治過程，明確提出霍亂既非簡(jiǎn)單用參術(shù)姜附見效的“陰寒”證，也非用芩連梔柏見效的“毒火”證，而是“不分男婦老少，眾人同病”的“瘟毒”病，并對(duì)于前兩種相反思路方劑取效原因進(jìn)行分析，認(rèn)為芩連梔柏之所以有效，在于“瘟毒”初病，人壯毒勝;姜附效之所以有效，在于“瘟毒”欲敗，人弱氣衰。并指出還存在“有芩連姜附服之不效，而反有害”的一類霍亂，這類霍亂卻能夠用針刺放血治療，并借助解剖實(shí)證和思辨解釋其原因在于針刺治療霍亂痊愈者時(shí)，“所流盡是黑紫血”，而霍亂病之本質(zhì)病機(jī)則是“瘟毒自口鼻入氣管，由氣管達(dá)于血管，將氣血凝結(jié)、壅塞津門、水不得出，故上吐下瀉”、“瘟毒燒煉”氣血，使得血液變?yōu)樽虾冢识诨魜y初得時(shí)應(yīng)“用針刺其胳膊肘里彎處血管，流紫黑血”，使得“毒隨血出而愈”，可見其在針刺放血過程中很是強(qiáng)調(diào)針刺出血顏色。

2 穴位與解剖實(shí)證結(jié)合

王清任在針刺過程中，除沿用古書穴位定位記載外，注意聯(lián)系穴位解剖實(shí)證，進(jìn)一步對(duì)于針刺部位進(jìn)行發(fā)展。如在針刺胳膊肘里彎處血管治療霍亂病中，他明確回答別人詢問，認(rèn)為針刺穴位為“尺澤”，并對(duì)于該穴解剖知識(shí)加以說明:“人氣管周身貫通，血管周身亦貫通，尺澤左右四五根血管，刺之皆出血，皆可愈，尺澤上下刺之亦可愈?！庇纱丝梢?，王清任在針刺過程中更加注重將針刺穴位與該穴位解剖實(shí)證知識(shí)相結(jié)合，結(jié)合解剖知識(shí)，他認(rèn)為:①經(jīng)絡(luò)實(shí)質(zhì)是指“氣管”和“血管”(當(dāng)結(jié)合《醫(yī)林改錯(cuò)》其他篇更加明確)，“人氣管周身貫通，血管周身貫通”，故而經(jīng)絡(luò)亦周身亦貫通;②所針刺的尺澤穴，實(shí)質(zhì)上是針刺“尺澤”穴周圍的“四五根血管”;③由于了解到尺澤穴的“解剖實(shí)質(zhì)”，故而進(jìn)一步指出“尺澤上下”附近部位“刺之亦可愈”，可稱得上是借助解剖實(shí)證對(duì)于針刺穴位的發(fā)展。這種針刺原則實(shí)質(zhì)上在今天針灸界已得到更廣泛的應(yīng)用。

3 針刺宜瀉實(shí)忌補(bǔ)虛

從王清任對(duì)于霍亂病針刺治療過程中可以看到，王氏認(rèn)為霍亂病“用針?biāo)潭?，皆風(fēng)火氣有余之癥，不足之癥，愈針愈壞。此針灸家隱諱而不肯言也”，可見王氏對(duì)于針刺療法的應(yīng)用范圍是有其認(rèn)識(shí)的。他強(qiáng)調(diào)針刺有利于“風(fēng)火氣有余之癥”，也即邪氣偏盛，正氣不很虛的實(shí)性病證，而對(duì)于正氣虧虛“不足之癥，愈針愈壞”，這種觀點(diǎn)盡管不是王清任獨(dú)有，但王氏在此很鮮明提出，并且專門指出“此針灸家隱諱而不肯言也”，亦頗值得當(dāng)前針灸臨床深思。對(duì)于針刺臨床的適應(yīng)癥和診療范圍的界定，歷來爭(zhēng)議很大，一般認(rèn)為毫針針刺以機(jī)械刺激為主，適于臨床大多數(shù)病證;三棱針放血刺激強(qiáng)，作用于淺表血絡(luò)，適于青壯年、實(shí)熱證;皮膚針叩刺，刺激較弱，作用于十二皮部，適宜于老人、小兒和體弱者。王氏此處主要是利用針刺尺澤穴周圍血管放血治療危重霍亂病，當(dāng)然應(yīng)該注意觀察患者身體狀況，更適用于青壯年、實(shí)熱證。

4 急危重疾病的“針?biāo)幗Y(jié)合”綜合診療手段

4.1 急危重疾病的“針?biāo)幗Y(jié)合”確實(shí)有效

在搶救危急霍亂病證時(shí)，王清任更強(qiáng)調(diào)“針?biāo)幗Y(jié)合”。他指出:“倉卒之時(shí)，用針刺，取其捷便也。一面針刺，一面以解毒活血湯治之，活其血，解其毒，未有不一藥而愈者?！边@種診療原則對(duì)于每一位中醫(yī)來說并不陌生，但近年來隨著中醫(yī)在診療危重病人所處地位的“降低”，這種有效方便快捷的治療原則逐漸被多數(shù)中醫(yī)放棄，今天的“針?biāo)幗Y(jié)合”所診治病種多數(shù)表現(xiàn)在一些西醫(yī)診斷不夠明確或尚無針對(duì)性特效藥物的慢性疑難雜病上，而對(duì)于一些原本中醫(yī)能夠起效的急危重病人的診療，由于中醫(yī)歷來在診治危重病人方面更加個(gè)體化復(fù)雜多樣的診療模式，造成其不可能像西醫(yī)那樣統(tǒng)一規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，難以形成一套較為系統(tǒng)規(guī)范的診療標(biāo)準(zhǔn)，以致當(dāng)前的衛(wèi)生政策法規(guī)對(duì)于中醫(yī)在診治危重病人時(shí)所采取的各種復(fù)雜多樣化的醫(yī)療手段缺乏足夠的法律保障，使得當(dāng)前司法部門對(duì)于中醫(yī)診治危重病種難免出現(xiàn)的醫(yī)療事故，難以做到像西醫(yī)那樣得到公正判決，為避免不必要的醫(yī)療糾紛，面對(duì)急危重病人，多數(shù)中醫(yī)選擇了主動(dòng)放棄或是直接推給西醫(yī)。這種由于衛(wèi)生政策不完善造成的中醫(yī)主動(dòng)逃避對(duì)于危重病人診治的做法，短期看來對(duì)于某一位中醫(yī)沒有害處，中醫(yī)因此可以“避免”很多醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故，且應(yīng)是一種對(duì)于病人“負(fù)責(zé)”的態(tài)度，對(duì)于病人也沒有太多害處，因?yàn)獒槍?duì)不少急危重病人，西醫(yī)確實(shí)能夠做到及時(shí)診斷、快速高效治療，且能夠讓病人對(duì)自己的病“了如指掌”，即使是該病治不了，亦能讓病人“死得明白”。面對(duì)西醫(yī)的種種“優(yōu)勢(shì)”，中醫(yī)對(duì)于急危重病人束手放棄，也就在所難免了。但是對(duì)于一些西醫(yī)治不了的急危重疾病，又沒有必要大力倡導(dǎo)中醫(yī)診療，給中醫(yī)以真正在急危重病人病種面前大展身手的機(jī)會(huì)。且從長(zhǎng)遠(yuǎn)看來，中醫(yī)似乎逐漸喪失其在“救死扶傷”中原本應(yīng)有的職責(zé)，而在進(jìn)一步片面強(qiáng)調(diào)“治未病”的呼聲中，被不少醫(yī)生和患者百姓更加曲解，使之朝著“養(yǎng)生保健”方向“大踏步”前進(jìn)，而對(duì)于其本來在療效上能夠勝任的不少急危重病人病種卻已經(jīng)熟識(shí)無睹的“無能為力”了，使得不少患者僅在西醫(yī)的竭力搶救下“明白的死去”，這里為天下蒼生計(jì)，為中醫(yī)長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展計(jì)，認(rèn)為關(guān)于急危重疾病中醫(yī)治療衛(wèi)生法律政策亟待完善，中醫(yī)“治未病”理念應(yīng)當(dāng)制定正確合適政策大力予以發(fā)揚(yáng)并落實(shí)到具體每一位中醫(yī)和中國(guó)所有衛(wèi)生行動(dòng)中，而讓廣大中醫(yī)真正能夠放開手“不遺余力”去搶救每一位急危重病人，更應(yīng)該引起當(dāng)前衛(wèi)生政策立法部門的高度重視，給予正確的法律政策保障。而王清任所認(rèn)可的急危重疾病的“針?biāo)幗Y(jié)合”，是中醫(yī)自古在許多急危重病人面前所采用的眾多很有效的治療手段之一，應(yīng)當(dāng)作為中醫(yī)對(duì)于多數(shù)急危重病人必要的診治常規(guī)予以政策支持。

4.2 中醫(yī)“專方專病，專證專方”診療思路可以規(guī)范推廣

王清任在霍亂診治過程中所體現(xiàn)的“專方專病，專證專方”的診療思路，是值得當(dāng)前中醫(yī)界在診療思路上予以認(rèn)可的。他認(rèn)為:“一面針刺，一面以解毒活血湯治之，活其血，解其毒，未有不一藥而愈者。但此癥得之最速，傷元?dú)庾羁?，一半日可傷生。若吐瀉一兩時(shí)后，或半日后，一見腿抽，便是腿上氣少，一見胳膊抽，便是胳膊上氣少。如見眼胞塌陷，汗出如水，肢冷如冰，謾言涼藥有害，即余所立解毒活血湯，亦有過無功。此時(shí)無論舌干口燥，大渴飲冷，一時(shí)飲水?dāng)?shù)碗，放心用姜附回陽湯，一副可奪命?！庇纱丝梢?，王清任認(rèn)識(shí)到在搶救危急霍亂病證時(shí)除了選擇“針?biāo)幗Y(jié)合”治療原則外，還要根據(jù)霍亂病發(fā)展轉(zhuǎn)歸靈活采用“專方專病，專證專方”的診療思路，即在針刺同時(shí)，設(shè)立2張治療霍亂的專方“解毒活血湯”和“姜附回陽湯”，而這2張專方一寒一熱，截然相反，實(shí)際應(yīng)用時(shí)又必須靈活根據(jù)霍亂病的發(fā)展轉(zhuǎn)歸所出現(xiàn)的具體證候加以選用，也即“專證專方”。王清任如此將辨病辨證結(jié)合的“專方專病，專證專方”診療思路，更加符合今天中醫(yī)臨床實(shí)際需要，也適宜于對(duì)于一些急危重病人或一類疾病制定較為規(guī)范的診療標(biāo)準(zhǔn)，并可作為制定針對(duì)急危重病人的中醫(yī)診療相應(yīng)政策的參考依據(jù)。

5 小結(jié)

雖然王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中涉及針刺治療疾病論述很少，僅有“瘟毒吐瀉轉(zhuǎn)筋說”1篇，但從中亦可窺測(cè)其針刺時(shí)重視觀察刺血顏色、強(qiáng)調(diào)將穴位與解剖實(shí)證結(jié)合、認(rèn)為針刺宜瀉實(shí)忌補(bǔ)虛、側(cè)重中醫(yī)在急危重病人方面采用“針?biāo)幗Y(jié)合”綜合診療手段等學(xué)術(shù)特色，以便從針灸方面展現(xiàn)王清任這一著名醫(yī)家學(xué)術(shù)特色。另外，王清任這些針刺學(xué)術(shù)特色對(duì)于今天的針灸臨床以及中醫(yī)制定相應(yīng)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生政策，也確實(shí)有一定的借鑒意義。

[1](清)王清任撰.李天德，張學(xué)文整理.醫(yī)林改錯(cuò)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2005.

[2]王戌.清代哲學(xué).安徽:安徽人民出版社，1992.11.1.

[3]王清任.醫(yī)林改錯(cuò).北京:人民衛(wèi)生出版社，1976.3.

[4]王清任.醫(yī)林改錯(cuò).北京:人民衛(wèi)生出版社，1976.6－7.

[5]王清任.醫(yī)林改錯(cuò).北京:人民衛(wèi)生出版社，1976.39.