王挺剛 胡玲玲 孔 亮 桂樹華 (無錫市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 無錫 214041)

腦梗死時，由于應(yīng)激等各種因素可以使血糖水平升高〔1〕。研究發(fā)現(xiàn)〔2，3〕，血糖持續(xù)處于高水平狀態(tài)可因影響微循環(huán)等而加劇腦梗死的進展;如患者本身合并有高血糖病史，會使這一情況更加惡化。避免或降低惡化情況的發(fā)生發(fā)展給臨床醫(yī)生帶來了新的治療要求。本文對我科采用尤瑞克林聯(lián)合胰島素治療進展性腦梗死合并高血糖患者的療效進行分析。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月至2010年12月我科48例進展性腦梗死合并高血糖患者，進展性腦梗死診斷依據(jù)中華醫(yī)學會第四次會議修訂的腦血管疾病診斷標準。高血糖診斷參照中華醫(yī)學會2010年修訂的糖尿病診治指南。其中男36例，女12例;年齡59～71歲，中位年齡65.1歲。有高血壓病史者21例，有冠心病及房顫史者13例，有高血脂病史者14例。

1.2 治療方法 給予吸氧，靜滴復(fù)方丹參注射液，輔以阿司匹林及維生素C等治療，依據(jù)癥狀調(diào)整使用時間，最短者7 d，最長者9 d。每日250 ml生理鹽水中加入尤瑞克林0.15 PNAU(1個單位的性能指數(shù))靜滴1次;靜脈自動輸液泵注射普通胰島素2～6 U/h，隔2～4 h檢測1次血糖值，依據(jù)血糖值調(diào)整胰島素用量。如腦梗死停止者聯(lián)合使用5 d后停止，未能控制者聯(lián)合使用7 d。

1.3 檢測儀器 出凝血時間測定采用日本東亞產(chǎn)SYSMEX CA7000全自動血凝分析儀，血流變等指標采用北京普利生產(chǎn)LBY-N6C全自動血流變儀，纖維蛋白原測定采用美國貝克曼-庫爾特公司產(chǎn)IMMAGE雙光徑免疫濁度分析儀，血糖測定采用日本產(chǎn)HITACHI7600PPP全自動生化分析儀。

1.4 觀測指標 每日測定出凝血時間，治療前后測定空腹血糖、低切黏度值、高切黏度值、血漿黏度值及纖維蛋白原水平。以間接指標觀察腦梗死進展，記錄腦梗死進展停止時間。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS14.8統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料以表示，采用t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果 治療后，48例患者中，腦梗死進展停止者45例(93.8%)，腦梗死者3例(6.2%)，無腦出血者?？崭寡侵到抵琳Ｕ?6例(95.8%)，未降至正常者2例(4.2%)。腦梗死進展停止時間最短者為治療后11 h，最長者為治療后32 h，平均時間為治療后23.5 h。

2.2 治療前后纖維蛋白原及血流變等指標比較 治療前，48例患者低切黏度值平均為(8.39±0.51)10 s－1，高切黏度值平均為(4.28±0.41)10 s－1，血漿黏度值平均為(1.89±0.67)mPa/s，纖維蛋白原值平均為(2.60±0.21)g/L;治療后，48例患者低切黏度值平均為(7.89±0.34)10 s－1，高切黏度值平均為(3.91±0.35)10 s－1，血漿黏度值平均為(1.42±0.54)mPa/s，纖維蛋白原值平均為(2.26±0.32)g/L。治療前后纖維蛋白原及血流變等指標比較有顯著性差異(P＜0.05)。

2.3 治療前后空腹血糖值比較 空腹血糖值降至正常的46例患者中，治療前空腹血糖平均值為(11.8±3.4)mmol/L，治療后為(4.8±1.1)mmol/L。治療前后差異顯著(P＜0.05)。

2.4 安全性評估 治療期間出現(xiàn)低血糖2例，球結(jié)膜出血1例，皮下淤血1例，無腦出血、死亡者及其他嚴重不良反應(yīng)。

3 討論

高血糖是腦梗死發(fā)生發(fā)展的一個相對獨立的重要危險因素。通過大量動物模型研究發(fā)現(xiàn)〔4，5〕，血糖水平較高的情況下可引起機體一系列的代謝紊亂，3-磷酸甘油醛合成代謝增加，進而導致細胞內(nèi)二酰甘油有一個較高的合成水平。二酰甘油的增加引起蛋白激酶C活性能力隨之增加，蛋白激酶C活化過度增加的情況下可引起多種病理反應(yīng)，如血管收縮能力增加，轉(zhuǎn)化生長因子、血管內(nèi)皮細胞生長因子等表達水平增高，引起基質(zhì)合成代謝增加而導致血管壁增厚。上述的一系列變化進而導致微血管或小血管發(fā)生病理變化，最終導致腦血管灌注降低而引起腦梗死。同時有文獻報道〔6〕，血糖持續(xù)處于高水平也是導致腦梗死愈后較差的一個高危因素。這是由于較高的血糖水平還可導致基礎(chǔ)的糖基化及脂質(zhì)分解代謝障礙，進而加速大動脈粥樣硬化的形成，同時也引起血液黏度增加。此外有學者報道，其也可能為機體血管上皮細胞細胞間黏附因子-1(ICAM-1)的表達及血清sICAM-1的含量增加造成〔7〕。血糖水平較高的情況下，可引起血管上皮細胞ICAM-1的表達及血清sICAM-1的含量增加，二者在血糖水平較高時激活單核細胞起著重要的作用。單核細胞被激活后吞噬脂質(zhì)而形成泡沫細胞，過量的泡沫細胞堆積成脂紋，進而引起微血管病變導致腔隙性腦梗死的發(fā)生。腔隙性腦梗死形成后，因組織缺血促進上述因子的形成，最終形成惡性循環(huán)。為避免或降低上述情況的發(fā)生，在進展性腦梗死合并高血糖治療過程中，除積極改善腦組織的再灌注，也應(yīng)進行有效的降糖治療〔8〕。本研究著重對照分析尤瑞克林聯(lián)合胰島素治療進展性腦梗死合并高血糖前后纖維蛋白原和血流變等指標及空腹血糖變化，了解尤瑞克林聯(lián)合胰島素在進展性腦梗死合并高血糖患者治療中的臨床應(yīng)用價值。

尤瑞克林是從人尿中提取的一種精致糖蛋白，可將激肽原裂解為激肽及血管舒張素，進而起到擴張血管的作用。此外，其還可增加紅細胞的變形能力而改善血液黏稠度，在缺血腦組織中促進血管的再生而增加腦組織再灌注的產(chǎn)生〔9〕。胰島素不但有很強的降糖作用，也可增加紅細胞變形能力，使全血變?yōu)橐环N低凝狀態(tài)，加快血流速度而改善血流變及微循環(huán)。二者聯(lián)合使用，在改善血流變上可起到協(xié)同作用〔10〕。本資料顯示，48例患者中，腦梗死進展停止者為93.8%，空腹血糖值降至正常者為95.8%。治療前后纖維蛋白原及血流變等指標比較差異顯著，治療前后的血糖水平比較差異性具有統(tǒng)計學意義。同時二者聯(lián)合應(yīng)用的過程中，也未見嚴重不良反應(yīng)，說明二者的聯(lián)合應(yīng)用是安全的。

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