馬 凱,黃曉波,葉海云,王曉峰

準確安全的建立皮腎通道是經皮腎鏡取石術中最為關鍵的步驟之一。通道的建立包括穿刺和擴張兩步,B超引導下穿刺是國內最常用的定位方法[1],球囊擴張法近年來已發(fā)展成為歐美國家通道擴張的標準方式[2]。如何將這兩種方法有機結合,國內外都缺乏成熟的臨床經驗。2010年 5—9月,我院利用 B超引導下球囊擴張法建立經皮腎通道行經皮腎鏡取石術,治療 12例上尿路結石患者,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選標準為經泌尿系平片或泌尿系 CT掃描檢查明確診斷為上尿路結石,且具備手術指征。排除嚴重心臟疾病和肺功能不全、未糾正的全身出血性疾病、脊柱嚴重后凸或側彎畸形的病例。共 12例患者入組,其中男 7例,女 5例;年齡 28～59歲,中位數 42.5歲。術前立位腹平片 (KUB)、CT顯示腎鹿角狀結石1例,腎單發(fā)結石 2例,輸尿管上端結石3例,腎多發(fā)結石 6例。B超判斷腎積水程度:輕度積水 4例,中度積水 7例,重度積水 1例。有 2例患者曾有同側腎結石開放手術病史,合并腎功能不全1例。

1.2 器械與手術方法 B超為美國通用公司 LOGIQ5型,使用 3.5 MHz低頻探頭。球囊擴張器采用美國 Bard公司 XForceTMN30腎造瘺球囊擴張導管,該導管球囊充盈前后直徑分別為 8 Fr、24 Fr,爆破壓為 30 atm,以 EagleTM壓力泵加壓擴張。硬膜外麻醉成功,患側輸尿管插管后患者取俯臥位,B超檢查腎臟及腎周情況,選擇穿刺盞,明確穿刺通道的安全性,并全程監(jiān)測穿刺及擴張過程。穿刺針進入目標腎盞,有尿液溢出證實穿刺成功,置入引導導絲,沿導絲方向推入 XForceTMN30腎造瘺球囊擴張導管,B超監(jiān)測到導管頭端進入目標腎盞后,以壓力泵將球囊加壓至 30 atm進行通道擴張,再順球囊方向推入 24 Fr鏡鞘,完成通道建立過程。經皮腎通道建立后置入腎鏡,進行常規(guī)碎石取石操作,結石取盡后,在安全導絲保護下將腎鏡退至腎實質邊緣,關閉沖洗液后觀察通道出血情況,最后留置雙 J管及腎造瘺管結束手術。

1.3 分析方法 回顧性分析患者臨床資料、術中與術后情況、通道建立時間(從穿刺開始至置入腎鏡的時間)、估計出血量 [采用 (1-術后血紅蛋白水平/術前血紅蛋白水平) ×100%估算出血量],手術療效 (術后 3～5 d復查泌尿系平片觀察手術療效,長徑 ＞4 mm的結石定義為殘余結石)、術后并發(fā)癥 (嚴重出血、集合系統(tǒng)穿孔、周圍臟器損傷及泌尿系感染)及術后至出院的時間。

2 結果

12例患者中 11例一次性成功建立經皮腎通道,1例擴張失敗,改用套疊式擴張器建立通道?；颊呔鶠?11肋間單通道處理結石,其中腎上盞通道 2個(17%),中盞通道 10個 (83%)。通道建立時間 5～10 min,平均 (6.6±1.2)min。手術結束前退鏡觀察僅有 1例患者(8%)腎實質有明顯出血,未予特殊處理,留置腎造瘺管壓迫后出血逐漸停止,6 d后拔除腎造瘺管時無出血情況發(fā)生?；颊咭黄诮Y石清除率為 75%(9/12),術后血紅蛋白量較術前下降 (-2.63～17.1)%,平均下降 (6.2±3.3)%。術后 1例患者發(fā)熱 (8%),經抗感染治療后緩解?；颊咝g中均無輸血,術后均無胸腔積液積氣、無腸道等周圍臟器損傷、無集合系統(tǒng)穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。手術至出院時間 5～14 d,平均為 (7.4±2.7)d,其中術后 14 d出院的患者為雙側腎結石,第一次手術后6 d再次手術處理對側結石。

3 討論

泌尿系結石是泌尿外科常見疾病,近年來經皮腎鏡取石術已經成為處理上尿路結石的主要手術方法[3-4]。皮腎通道的建立是經皮腎鏡手術中最為關鍵,也是最為困難的一步[5]。

通道的建立主要包括穿刺和擴張兩步。X線是歐美國家長期以來引導穿刺的主要方式,由于 B超定位具有無放射線暴露,可以觀察腎臟內部結構及其與周圍器官的關系,了解預設通道上的血流情況,從而避免通道建立過程中大血管及周圍臟器的損傷等優(yōu)勢[6-7],近年來,已成為我國大多數醫(yī)療機構首選的定位方式,并在臨床工作中積累了大量寶貴經驗。

通道擴張方式主要包括傳統(tǒng)的套疊式及新型的球囊法兩種。我國以套疊式擴張為主,長期以來擴張過程中導致的出血、通道丟失、集合系統(tǒng)穿孔等并發(fā)癥一直困擾著臨床醫(yī)師。近年來,歐美等國家所做的一系列臨床研究顯示,相比套疊式擴張,球囊擴張法引起的并發(fā)癥更少。Safak等[2]、 Davidoff等[8]、 Heggagi等[9]、Kukreja等[10]等均報道采用球囊擴張法建立皮腎通道可以有效減少出血的發(fā)生,球囊擴張法造成集合系統(tǒng)穿孔率也有所降低。一般認為在套疊式擴張過程中,腎實質反復受到縱向剪切力的損傷,增加了出血的可能,而球囊法是放射性一次性擴張腎實質,擴張的同時球囊填壓周圍小血管,從而減少出血的可能性。另外,一步完成的擴張過程同時也避免了連續(xù)擴張時由于腎臟位移幅度較大所造成的擴張深度失控以及導絲逸出導致的通道丟失等情況的發(fā)生,從而降低了集合系統(tǒng)損傷的幾率。因此大多數國外學者認為,球囊擴張安全、可靠、有效,是建立經皮腎通道的標準方法[11]。

國外很少采用 B超定位技術,如何在 B超引導下順利完成球囊擴張,尚沒有成熟的經驗可循,這就限制了球囊擴張法在國內的有效推廣。近年來我院嘗試在B超引導下,利用 X-ForceTMN30腎造瘺球囊擴張導管建立經皮腎通道,初步獲得了一些臨床經驗。我院開展的 12例手術中 11例一次性成功建立了皮腎通道,順利完成碎石清石過程,退鏡觀察通道的腎實質部分基本都沒有發(fā)現明顯出血,患者術后恢復過程均較順利,除1例患者發(fā)熱外,沒有嚴重出血、集合系統(tǒng)穿孔、周圍臟器損傷等情況發(fā)生。我們體會球囊擴張步驟簡單、容易掌握、通道建立的速度較快,與套疊式擴張相比,由于連續(xù)擴張過程中導絲逸出所致的通道丟失情況也減少。但該技術對手術醫(yī)師 B超技術的要求較高,操作的關鍵在于確保球囊頭端在穿刺腎盞中的位置,如太淺可能導致擴張時球囊退出腎實質,如果放置過深超過腎盞頸,擴張時可能造成腎盞頸撕裂出血。術中發(fā)現,擴張球囊的頭端在 B超中的顯像雖然不如 X線清晰,但在有腎積水的情況下,還是可以監(jiān)測到球囊擴張導管頭端在集合系統(tǒng)中的高回聲反射影像,而且積水程度越大顯像越清晰,因此在大多數情況下可以準確地將球囊頭端置入腎盞中合適的位置。在注水擴張的過程中球囊有后退回縮的傾向,如果同時導絲在集合系統(tǒng)中留置的深度不夠可能使導絲逸出。早期擴張失敗的患者就是由于穿刺腎盞內結石嵌頓,導絲留置較淺,擴張時未能控制球囊回縮,置入腎鏡后發(fā)現通道僅擴張至腎周脂肪,而且導絲被帶出,原穿刺通道丟失。以往文獻認為有同側腎臟開放手術病史的患者,由于腎周組織瘢痕化較嚴重,因此擴張失敗的可能性較大,而本研究中 2例有同側腎盂切開取石病史的患者球囊擴張均一次成功,可能與 X-ForceTMN30腎造瘺球囊擴張導管的標定爆破壓力比傳統(tǒng)球囊大 (30 atm)有關,但手術結束后退鏡觀察通道腎實質部分有無出血情況時,唯一 1例有較為明顯出血的患者就是這 2例患者中的 1例,對于 2次手術患者,球囊擴張是否會增加出血幾率,還有待研究。

綜上所述通過 B超引導球囊擴張建立經皮腎通道具有可行性,對于具有一定超聲定位經驗的醫(yī)師,選擇合適病例,在B超引導下通過球囊擴張法建立皮腎通道是一種簡便、快捷、安全的新型方法。

1 吳興輝,蔣先鎮(zhèn),鐘狂飆,等.X線與B超引導建立經皮腎通道的效果比較 [J].現代醫(yī)藥衛(wèi)生,2008,24(5):649-656.

2 Safak M,Gogus C,Soygur T.Nephrostomy tract dilation using a balloon dilator in percutaneousrenal surgery:Experience with 95 nephrostomy tract dilatation 903 cases and the comparison with the fascial dilator system[J].Urol Int,2003,71(4):382-384.

3 朱圣亮,陳洪波,郭祥恒.B超定位經皮腎穿刺微造瘺鈥激光碎石術治療上尿路結石87例分析 [J].中國誤診學雜志,2009,9(31):7694.

4 趙彥良,于安,盧慕峻,等 .聯合 B超和X線引導下微創(chuàng)經皮腎碎石取石術治療上尿路結石療效觀察 [J].中國全科醫(yī)學,2010,13(10):3333.

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8 Davidoff R,Bellman GC.Influence of technique of percutaneoustract creation on incidence of renal hemorrhage[J].J Urol,1997,157(4):1229-1231.

9 Heggagi MA,Karsza A,Szüle E JR.Use of different types of dilator systems in the prevention of complications of percutaneous(PC)renal surgery[J].Acta Chir Hung,1991,32(4):365-369.

10 Kukreja R,Desai M,Patel S,et al.Factors affecting blood loss during nephrolithotomy:prospectivestudy[J].J Endourol,2004,18(8):715-722.

11 Benway BM,Nakada SY.Balloon dilation of nephrostomy tracts[J].J Endourol,2008,22(9):1875-1876.