李玉堂，楊昌云，李炎丹，楊舜娟，甘惠貞

（解放軍第180醫(yī)院靜脈用藥調(diào)配中心，泉州市 362000）

超說明書用藥的審核分級與綜合處理

李玉堂＊，楊昌云，李炎丹，楊舜娟，甘惠貞#

（解放軍第180醫(yī)院靜脈用藥調(diào)配中心，泉州市 362000）

目的：建立與實(shí)施超說明書用藥的分級處理流程，確保審方工作正常開展，為正在或?qū)⒁\(yùn)行靜脈用藥調(diào)配中心（PIVAS）的醫(yī)院提供借鑒和參考。方法：結(jié)合我院PIVAS的醫(yī)囑審核情況，介紹將超說明書用藥分為A、B、C、D、X 5個等級區(qū)別處理的方法及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果：對超說明書用藥的審核分級與綜合處理，可最大限度滿足臨床治療需要，降低藥物的治療風(fēng)險。結(jié)論：審核超說明書用藥體現(xiàn)了審方藥師的價值。而對超說明書用藥的分級、綜合處理，有助于審方工作的有序開展，值得推廣。

靜脈用藥調(diào)配中心；審方藥師；超說明書用藥；審核分級；綜合處理

藥品說明書是表達(dá)藥物研究結(jié)果和結(jié)論的重要技術(shù)資料，是醫(yī)師開方和藥師審方的依據(jù)，但臨床常出現(xiàn)超出藥品說明書用法用量、適應(yīng)證甚至禁忌證等規(guī)定使用藥品的現(xiàn)象。美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師協(xié)會將“超說明書用藥”定義為：藥品使用的適應(yīng)證、給藥方法或劑量不在美國食品與藥品管理局（FDA）批準(zhǔn)的說明書之內(nèi)的用法[1]。目前，我國對“超說明書用藥”既無統(tǒng)一概念，更無明確立法，超說明書用藥易引起爭議和糾紛。這讓擔(dān)負(fù)靜脈用藥調(diào)配中心（或稱靜脈藥物配置中心，PIVAS）處方審核職責(zé)的審方藥師處于進(jìn)退兩難的境地，如何保證患者獲得好的療效，同時規(guī)避法律風(fēng)險，對其是一個不小的挑戰(zhàn)。本文擬結(jié)合我院PIVAS實(shí)踐對超說明書用藥的審核分級與綜合處理進(jìn)行探討。

1 超說明書用藥的現(xiàn)狀

1.1 超說明書用藥的風(fēng)險

1.1.1 患者承擔(dān)風(fēng)險。危害患者的超說明書用藥有以下2種可能：醫(yī)師以對患者有利為出發(fā)點(diǎn)開出的處方超出藥物的適用范圍和用法用量，但無權(quán)威資料支持；另外，也存在少數(shù)受利益驅(qū)使開出的超說明書用藥處方。因此，有觀點(diǎn)認(rèn)為[2]，醫(yī)師超說明書用藥應(yīng)受處罰，以免使患者承擔(dān)風(fēng)險。

1.1.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)風(fēng)險。當(dāng)藥品被批準(zhǔn)注冊，其說明書由此被賦予保證藥品的質(zhì)量、提供使用者完整的藥品信息、保護(hù)患者用藥安全的法律使命。藥品說明書已逐漸成為法院審判醫(yī)療訴訟案件所采信的重要證據(jù)，超說明書用藥使醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)潛在的醫(yī)療風(fēng)險。

1.2 超說明書用藥存在的意義

醫(yī)學(xué)是一門在實(shí)踐中不斷發(fā)展的學(xué)科，很多具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對患者治療有利、已在臨床廣泛使用的用法還沒來得及添加進(jìn)藥品說明書。因此，藥品說明書不一定代表該藥目前最新的治療信息。另外，少數(shù)藥品說明書本身不規(guī)范，內(nèi)容不全面。因此也有觀點(diǎn)認(rèn)為[3]，超說明書用藥在當(dāng)前藥物治療中可發(fā)揮重要的作用，它的存在是合理的。

2 建立超說明書用藥的分級處理方法，確保臨床治療安全、有效

建立PIVAS之初，超說明書用藥令我院審方藥師左右為難。一方面，藥品說明書是判斷用藥行為是否得當(dāng)最具法律效力的依據(jù)，藥品必須按照說明書使用，否則面臨法律風(fēng)險[4]；另一方面，藥品使用也要滿足患者疾病治療的需要。我院PIVAS以對患者有利為根本出發(fā)點(diǎn)，探索出超說明書用藥審核管理辦法：根據(jù)對患者的影響，將超說明書用藥分成A、B、C、D、X 5個等級，分級處理，規(guī)范了“超說明書用藥”行為[5]。如此一來減少了審方藥師的迷茫，獲得了臨床的認(rèn)可。

2.1 快速判斷超說明書用藥

PIVAS審方藥師每天要在短時間內(nèi)審核大量的醫(yī)囑，如何快捷地判斷出超說明書用藥處方非常重要。通過深入分析我院所有靜脈使用藥品說明書，我們提取出每一種藥品臨床應(yīng)用的關(guān)鍵信息，如用法用量、適應(yīng)證和注意事項(xiàng)（包括藥品說明書中有關(guān)藥物應(yīng)用的其他重要信息）等，制作成電子版的簡明藥品說明書。這樣，通過簡單的查找，審方藥師就能迅速查到法定的用法用量等信息，方便實(shí)用。

2.2 分析超說明書用藥對患者的影響并定級

按照超說明書用藥對患者的影響程度不同將其分為A、B、C、D、X 5個等級，區(qū)別處理：

A級。藥品使用與說明書不一致，但不影響患者的治療或者已經(jīng)在臨床長期使用得到廣泛認(rèn)可的。前者譬如“萬古霉素0.5g+生理鹽水50mL”，藥物濃度超過了說明書規(guī)定的0.5%，對靜脈刺激性大，但經(jīng)中心靜脈滴注對靜脈的影響??；后者譬如止血敏注射液說明書規(guī)定的用法是“0.25～0.75g/次，2～3次/日”，但止血敏注射液“2g/次，靜脈滴注”的用法在臨床上已經(jīng)廣泛使用。這類醫(yī)囑予直接審核通過。

B級。藥品使用與說明書不一致，但有《中國國家處方集》、最新治療指南、臨床路徑、專家共識等權(quán)威資料支持。譬如，對于晚期流產(chǎn)和先兆流產(chǎn)，《中國國家處方集》引用《臨床診療指南》（婦產(chǎn)科分冊）的治療方法，可以使用吲哚美辛治療，規(guī)定吲哚美辛限在32周前短期（1周）選用。而吲哚美辛說明書指出：本品用于妊娠的后3個月時可使胎兒動脈導(dǎo)管閉鎖，引起持續(xù)性肺動脈高壓，孕婦禁用。這類醫(yī)囑需要開方醫(yī)師填寫超說明書用藥告知書，注明使用的依據(jù)，并提交科室主任簽名確認(rèn)。PIVAS收到超說明書用藥告知書后予審核通過，同時將該用法備案。

C級。藥品使用與說明書不一致，有使用依據(jù)，但只是個案報道，而非權(quán)威著作或非循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。譬如，“鹽酸氨溴索注射液450mg+生理鹽水100mL，靜脈滴注，2次/日”，而鹽酸氨溴索注射液說明書規(guī)定“靜脈注射，一次15～30mg，2～3次/日”。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，鹽酸氨溴索不僅表現(xiàn)出了良好的祛痰作用，其還能刺激肺泡Ⅱ型細(xì)胞合成和分泌肺泡表面活性物質(zhì)[6，7]，防止肺泡萎陷和肺不張，協(xié)助無纖毛區(qū)痰液的運(yùn)送[8]。這些作用機(jī)制只在大劑量時出現(xiàn)，且呈劑量依賴性，耐受性較好。這類醫(yī)囑需要開方醫(yī)師將超說明書用藥的利弊充分地告知患者或家屬，由患者一方同意治療并簽署“超說明書用藥知情同意書”后PIVAS方予審核通過，同時將該用法備案，定期提交到醫(yī)院藥事管理委員會上討論。

D級。藥品使用與說明書不一致，屬醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)用藥，無相關(guān)資料支持。譬如，“甲氨蝶呤50mg肌肉注射”用于流產(chǎn)后清宮不全的患者。對于這類醫(yī)囑，審方藥師根據(jù)患者的實(shí)際情況處理：對于一般疾病，建議醫(yī)師更改醫(yī)囑；對于危重病患者，經(jīng)驗(yàn)治療確實(shí)有效的，需要開方醫(yī)師將超說明書用藥的利弊充分地告知患者或家屬，由患者一方同意治療并簽署“超說明書用藥知情同意書”后PIVAS方予審核通過，同時將該用法備案，定期提交到醫(yī)院藥事管理委員會上討論。

X級。藥品使用與說明書不一致，為禁忌證用藥或藥品用法經(jīng)審方藥師分析屬不合理用藥，對患者的不良影響大。譬如，注射用燈盞花素說明書規(guī)定：“靜脈注射，一次20～50mg，每日1次。用250mL生理鹽水注射液或500mL 5%或10%葡萄糖注射液溶解后使用。本品與pH值低于4.2的溶液使用時，可使藥物析出，故不得與酸性較高的輸液合用?！倍R床使用“注射用燈盞花素100mg+5%葡萄糖注射液500mL”的用法，由于5%葡萄糖注射液的pH值為3.5～5.5，其作為溶媒使得藥品易析出發(fā)生藥液混濁，而且燈盞花素劑量超量。這類醫(yī)囑予審核不通過，需要審方藥師積極地與臨床溝通，說明理由，建議醫(yī)師更改用法。同時將該用法備案，定期在醫(yī)院《藥訊》和院內(nèi)網(wǎng)上公布，提請臨床醫(yī)師使用時注意。

2.3 部分特殊藥品的嚴(yán)格審核

特殊藥品如中藥注射液、抗腫瘤藥物必須嚴(yán)格按照說明書用法用量使用。當(dāng)前，中藥注射液引起的不良反應(yīng)頻發(fā)，安全性頗受爭議。國家有關(guān)部門出臺的《中藥注射劑臨床使用基本原則》明確規(guī)定必須嚴(yán)格按照說明書推薦劑量、調(diào)配要求、給藥速度、療程使用藥品[9]?？鼓[瘤藥物毒性大，須嚴(yán)格遵循說明書使用，不得隨意更改。

2.4 加強(qiáng)合作[10]

審方藥師特別需要與臨床藥學(xué)部門合作，解決審方時遇到的問題。譬如，奧沙利鉑說明書建議使用5%葡萄糖注射液作溶媒，不可同生理鹽水合用。對于2型糖尿病患者，臨床醫(yī)師一般改用5%木糖醇注射液500mL溶解奧沙利鉑后靜脈滴注，而奧沙利鉑說明書中沒有木糖醇注射液溶解奧沙利鉑的資料。審方藥師需要借助臨床藥學(xué)部門的高效液相色譜儀等科研設(shè)備，檢測奧沙利鉑在木糖醇注射液中的相容性和穩(wěn)定性，獲得準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)，服務(wù)于臨床治療。

2.5 加強(qiáng)第三方平臺的利用[11]

藥學(xué)服務(wù)的開展，需要充分地利用其他平臺。處方審核也是一樣，我院PIVAS特別在院內(nèi)網(wǎng)上開辟了“藥學(xué)信息”欄目，定期將審方藥師審核備案的超說明書用藥信息發(fā)布上去，與臨床醫(yī)師溝通，效果良好。

2.6 召開醫(yī)務(wù)處、PIVAS、臨床配置科室的協(xié)調(diào)會

每開展一個新科室的靜脈用藥調(diào)配服務(wù)之前，PIVAS會提前搜集、分析該科室半年來所有的處方，總結(jié)出其中超說明書用藥并分級，在協(xié)調(diào)會上審方藥師就B、C、D、X級的醫(yī)囑與臨床醫(yī)師討論。對超說明書用藥處方提前集中處理，大大減輕了靜脈用藥調(diào)配業(yè)務(wù)開展后審方藥師的壓力。

2.7 重視患者的知情同意權(quán)

超說明書用藥的目的必須僅僅是為了患者的利益，而不是其他目的如試驗(yàn)研究等。對于A、B級的超說明書用藥，不需要簽署超說明書用藥知情同意書；但對于C、D級的超說明書用藥，臨床使用前應(yīng)充分權(quán)衡利弊，且患者享有知情同意權(quán)，必須由患者決定是否使用說明書之外的用法，避免潛在的法律風(fēng)險；對于X級的超說明書用藥，建議臨床醫(yī)師更改醫(yī)囑。

3 討論

建立PIVAS審方藥師對超說明書用藥的審核管理流程，分級處理，可最大程度滿足患者的用藥需求，規(guī)避潛在的法律風(fēng)險。同時，在執(zhí)行過程中需要醫(yī)務(wù)處的大力支持與協(xié)調(diào)。

對于少數(shù)藥品說明書不規(guī)范的問題，國家有關(guān)部門應(yīng)完善藥品說明書的監(jiān)督管理，規(guī)范藥品的宣傳廣告。加大對超說明書用藥的循證醫(yī)學(xué)研究，并制定相應(yīng)的法律法規(guī)，要求藥廠根據(jù)權(quán)威的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，定期更新完善藥品說明書的內(nèi)容。只有科學(xué)規(guī)范的藥品說明書，才能確保公眾用藥的合理和安全。同時建議盡快對超說明書用藥的行為立法，使有利于患者的超說明書用藥有法可依。

另外，目前審方藥師無法及時獲知患者診治的詳細(xì)信息，如患者的體重，肝、腎功能及輔助檢查結(jié)果等，而這些信息對于調(diào)整給藥劑量是十分必要的。因此，希望能在醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）內(nèi)及時增添上述內(nèi)容，這樣會極大地方便藥師在PIVAS的審方工作，為真正做到個體化給藥提供準(zhǔn)確的理論依據(jù)。在超說明書用藥審核規(guī)范的實(shí)踐中，我們發(fā)現(xiàn)少數(shù)超說明書用藥的分級比較模糊，如何更準(zhǔn)確地定級，有待進(jìn)一步研究。

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Verification Grading and Overall Disposal for Off-Label Drug Use

LI Yu-tang，YANG Chang-yun，LI Yan-dan，YANG Sun-juan，GAN Hui-zhen
（PIVAS of No.180Hospital of PLA，Quanzhou 362000，China）

OBJECTIVE：To establish and carry out the workflow of grading and disposal of off-label drug use so as to ensure good prescription checking，and give advice and reference for the implementation of PIVAS in other hospitals.METHODS：Based on the practice of running prescription-checking in PIVAS of our hospital，the experience and methods of dividing off-label drug use into five grades such as“A”，“B”，“C”，“D”，“X”were introduced.RESULTS：The verification grading and overall disposal of off-label drug use greatly met the needs of clinical treatment and minimized the risk of drug therapy.CONCLUSION：Verification of off-label drug use reflects the value of prescription-checking pharmacist.The grading and disposal of off-label drug use contribute to orderly development prescription verification，which is worthy of spreading.

PIVAS；Prescription-checking pharmacist；Off-label drug use；Verification grading；Overall disposal

R952

C

1001-0408（2011）17-1574-03

＊藥師，碩士。研究方向：PIVAS處方審核與臨床藥學(xué)。電話：0595-28919453。E-mail：yuanhang51@163.com

#通訊作者：主管藥師。研究方向：藥事管理。電話：0595-28919452

2010-06-25

2010-10-09）

·制劑與工藝·