謝慧媛，雷霞芬，李劍婷，常宏，楊正奇

（1.深圳市婦幼保健院藥劑科，深圳市 518028；2.廣東藥學院，廣州市 510006）

藥師的藥學服務在藥事服務費中的價值體現(xiàn)探討

謝慧媛1＊，雷霞芬1，李劍婷1，常宏1，楊正奇2#

（1.深圳市婦幼保健院藥劑科，深圳市 518028；2.廣東藥學院，廣州市 510006）

目的：為了解藥事服務費中藥師的藥學服務價值提供參考。方法：結合實例分析藥事服務費中包含的藥師所提供各方面藥學服務的價值。結果：藥師所提供的藥學服務包括審方、配藥、發(fā)藥、用藥指導、用藥咨詢等各個環(huán)節(jié)，可促進整個治療用藥過程中費用的減少，提高醫(yī)療服務質量。結論：設立藥事服務費可體現(xiàn)藥師所提供藥學服務的價值。藥師亦應進一步提升藥學服務水平，以更充分地體現(xiàn)其工作在藥事服務費中的價值。

藥師；藥學服務；價值；藥事服務費

《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009－2011年）》指出[1]：“推進醫(yī)藥分開，逐步取消藥品加成，不得接受藥品折扣。醫(yī)院由此減少的收入或形成的虧損通過增設藥事服務費、調整部分技術服務收費標準和增加政府投入等途徑解決。藥事服務費納入基本醫(yī)療保險報銷范圍?！边@猶如一石激起千層浪，一時間社會反響強烈，議論紛紛。藥事服務費的設立會不會變相增加人民群眾的醫(yī)療費用負擔？尤其在社會各界對藥品價格非常敏感之時，設立藥事服務費必將引起廣泛的熱議。

藥事服務費與藥學服務直接相關，藥學服務的主體是藥師，藥師在藥學服務中的作用舉足輕重，肩負著將醫(yī)療施治中的藥學服務直接給予患者的責任，同時也間接詮釋了藥事服務費的真實內涵。本文著重闡述藥事服務費中所體現(xiàn)的藥師的藥學服務及其價值。

1 藥事服務費在國外的定義

國外對于藥事服務費的定義是：由患者或顧客支付的，包括藥房和醫(yī)院的藥物物流成本、配方費、藥物供給的設施管理費以及個性化需求的藥物咨詢費等費用。藥事服務費制度從20世紀60年代開始在西方國家推行。美國走在世界前列，歐洲緊隨其后，日本及亞洲一些地區(qū)也已實施，甚至非洲的南非等國也于近年開始收取藥事服務費[2～5]。在這些國家，藥事（學）服務被視為醫(yī)療服務的重要組成部分，收取藥事服務費已經得到了社會各界的廣泛認可。在日本，將藥事服務費標準劃分得非常細致，包括基本費用、調劑費用、特殊藥事服務費用等。在臺灣，則將藥事服務費納入了全民健康保險的報銷范圍。另外，國外藥事服務費一般按人次收取。

2 藥事服務費在國內的概念

在我國藥事服務費還是一個較新的概念，對于大多數(shù)人是陌生的，人們在沒有充分了解藥事服務費的實質內容之前，接受起來還是有難度的。正因如此，一些地區(qū)曾嘗試收取較低的藥事服務費，但由于患者抵制過于激烈，不得不終止。據(jù)2007－2008年衛(wèi)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，如取消藥品加成，全國公立醫(yī)院2007年和2008年將分別出現(xiàn)虧損[6]。在取消藥品加成后，為保證醫(yī)院的正常運營，需建立新的補償體系，藥事服務費是新的補償體系的內容之一。衛(wèi)生部給出的藥事服務費的定義是指對醫(yī)師和藥師的處方、處方審核、藥品調劑、管理等工作所應給予的報酬，是為合理彌補醫(yī)院藥事服務成本、維持醫(yī)院藥房正常運轉而設立的收費項目。有學者認為，藥事服務費由藥物管理的基本成本和醫(yī)務人員提供藥學服務的技術勞動成本組成[7，8]。藥師在藥學服務實施的各個環(huán)節(jié)中都起著重要的作用，要在人們的意識里樹立起藥學服務是現(xiàn)代醫(yī)療服務中不可分割的一項技術服務的觀念，以及要讓人們充分了解藥事服務費的內涵，藥師的工作還是很艱巨的。

3 藥師的藥學服務在藥事服務費中的價值體現(xiàn)

藥事服務費由2部分組成，即管理成本和技術勞動成本。管理成本包括：藥品物流、倉儲、耗材等成本項目，本文不作評述。技術勞動成本則體現(xiàn)在醫(yī)師處方和藥師進行藥學服務的活動中。本文結合具體的工作案例重點分析藥師的藥學服務包括審方、配藥、發(fā)藥、用藥指導、用藥咨詢等方面在藥事服務費中體現(xiàn)的價值。

3.1 審查處方

藥師在審核處方的過程中，必須做到“四查十對”。審核用藥劑量的準確性、用藥配伍的合理安全性、用藥與診斷的符合性等，以發(fā)現(xiàn)潛在的或實際存在的用藥問題，并與醫(yī)師、護士等專業(yè)人員合作，解決實際發(fā)生的用藥問題，糾正醫(yī)師用藥可能出現(xiàn)的錯誤，減少配伍禁忌的發(fā)生，改變處方不合理用藥的情況等。藥師在處方審查中起著重要的、決定性的作用，藥事服務費中應該體現(xiàn)他們的技術勞動價值。

例如：人工流產術屬于清潔-污染手術，預防性口服抗菌藥物的療程可以控制在3～4天。但門診處方調查的結果顯示，口服抗菌藥物的治療療程平均為8～12天。上述2種治療方案在預防感染的結果上并無顯著差異，而超長時間使用抗菌藥物，不僅會增加患者的治療費用，且易于造成細菌耐藥性的產生[9]。經藥師與醫(yī)師進行溝通干預后，人工流產術口服抗菌藥物的使用療程控制在3～4天。這既保證了有效治療，又減少了不必要的副作用的發(fā)生，僅成本一項就降低了一半以上。藥師在此例醫(yī)療服務中體現(xiàn)了其應有的技術服務價值。

3.2 配藥、發(fā)藥

藥師配藥，標記和書寫用法、用量，將藥品發(fā)放給患者的同時，需要講解用藥注意事項，回答患者的問題。藥物的用法與用量正確與否關系到藥物的療效與用藥安全，這些屬于基礎的技術性藥學服務，是區(qū)分于事務性藥學服務（僅發(fā)放藥物）的更高層次的藥學服務。藥師的工作提高了患者用藥的依從性，促進了合理用藥，進而也提升了藥物治療的效果。將其納入藥事服務費項目，既可以激勵和倡導擴展此種服務，也可提高治療中的臨床用藥水平，進而促進我國藥學服務水平乃至整個社會的用藥水準的提升。

例如：兒科對待有嚴重微生態(tài)失調表現(xiàn)的患者，原則上需要停用抗菌藥物，施以微生態(tài)療法，以扶持恢復腸道的微生態(tài)平衡。但在臨床治療中，不可回避的問題是多數(shù)伴感染的患者必須使用抗菌藥物，而廣譜抗菌藥物必然會對微生態(tài)活菌制劑產生影響，這似乎制約了微生態(tài)制劑的臨床應用。有研究[10，11]顯示，抗菌藥物與活菌制劑合用對某些感染的治療效果優(yōu)于單用抗菌藥物的治療效果。鑒于上述情況，給出的建議是，一般情況下宜先用抗菌藥物治療原發(fā)感染，再給以微生態(tài)活菌制劑以調節(jié)患者的腸道微生態(tài)環(huán)境，即先治后調是合理的選擇[12]。醫(yī)師在施治過程中，有時不能清晰地交代患者相關的服藥注意事項，需要藥師及時提示患者或其家屬在藥物喂服過程中，先服用抗菌藥物，間隔2小時后再服用微生態(tài)活菌制劑，這樣可避開抗菌藥物的濃度高峰，達到先治后調的效果，避免了因藥物相互作用而降低療效情況的發(fā)生。

又如：常見的兒童過敏性支氣管炎抗過敏藥物的選用，理應秉承“先初級后高級”、“先低價后高價”的用藥原則。一般可首選組胺H1受體拮抗藥（如富馬酸酮替芬片，1mg/片），一般不應該首先考慮給以非甾體抗炎藥中的選擇性白三烯受體拮抗藥（如孟魯司特鈉咀嚼片5mg/片），但臨床實際情況通常與之相反。雖然報道的選擇性白三烯受體拮抗藥的副作用比較小，但相較而言其成本很高（孟魯司特鈉咀嚼片：8.20元/5mg），而組胺H1受體拮抗藥的成本則較低（富馬酸酮替芬片：0.10元/1mg），盡管后者據(jù)報道有一定的嗜睡副作用，但影響較小，屬安全、有效的低廉藥物。藥師經過成本-療效分析并與醫(yī)師溝通，醫(yī)師接受建議后改變了用藥習慣。由于藥師的介入與服務，不僅為患者減少了治療成本，節(jié)約了社會衛(wèi)生資源，還在一定程度上提高了較高級藥物的治療效果。

3.3 用藥咨詢

用藥咨詢工作是藥師的藥學服務工作的重要組成部分，其宗旨是提高臨床藥物治療效果，改善及避免不必要的不良反應的發(fā)生，協(xié)助臨床醫(yī)師安全、有效、經濟用藥[13]。在用藥咨詢中，藥師提供給患者個性化的建議，集中體現(xiàn)了更高層次的藥學服務，可以提高治療效果，改善患者的生活質量。用藥咨詢體現(xiàn)著優(yōu)化的用藥服務，國外如日本已將此項列入藥事服務費的項目，可見用藥咨詢服務具有特別重要的意義。此外，用藥咨詢對于普及用藥知識、降低藥源性疾病的發(fā)生以及ADR的監(jiān)測都有著重要的意義。

例如：臨床在使用甲磺酸溴隱亭片治療高泌乳素血癥時，患者對該藥諸多不良反應相當恐懼，紛紛前來咨詢。藥師詳細解釋應該如何避免該藥的一些不良反應的發(fā)生。如睡前服用，可避免體位性低血壓的發(fā)生；要避免與大環(huán)內酯類抗菌藥物、咪唑類抗真菌藥物等合用，因與上述藥物合用可升高其血藥濃度，從而導致增加不良反應發(fā)生的危險；少數(shù)分娩后婦女接受甲磺酸溴隱亭片抑制泌乳治療時會出現(xiàn)包括高血壓、心肌梗死、癲癇、中風及精神障礙等較嚴重的不良反應，因此對這類用藥患者需特別提醒其實施定期的血壓監(jiān)測等監(jiān)控措施。

又如：臨床在不孕癥的治療中，常在給予促排卵用藥的同時加服二甲雙胍。降糖藥物二甲雙胍有什么作用？孕前服用是否安全？對于患者的這些問題藥師要給以明確的回答：二甲雙胍可以改善多囊卵巢綜合征（PCOS）的胰島素抵抗及內分泌紊亂，可以顯著降低服用促排卵藥引起的PCOS和卵巢過度刺激綜合征（OHSS）的發(fā)生[14]，是促排卵前的預治療，可以減少促排卵藥物的用量，提高治療效果和減少并發(fā)癥的發(fā)生。關于二甲雙胍與出生缺陷是否有聯(lián)系？據(jù)現(xiàn)有文獻[15]報道：妊娠期服用二甲雙胍尚未發(fā)現(xiàn)有致胎兒畸形的現(xiàn)象，孕前使用此藥尚屬安全。具體服用方法視患者情況而定，藥師要給予正確的個性化指導。

藥師在用藥咨詢中，可以幫助患者加深對疾病的了解，解除對疾病的擔憂，消除對藥品不良反應的恐懼和對治療用藥的心理排斥，從而提高患者的用藥依從性，進而提高治療效果。用藥咨詢是藥事服務費的核心項目之一，廣泛開展個性化用藥咨詢服務也是增設藥事服務費的客觀目的之一。

4 藥師應提升藥學服務水平，充分體現(xiàn)其在藥事服務費中的價值

鑒于藥師所從事的藥學服務是構成藥事服務費的主體與核心，藥師的藥學服務水平就必須不斷提升，本文認為應該從下述幾個方面予以加強：

4.1 提高藥師素質

首先，作為具體執(zhí)行藥學服務的藥師要認真學習和領會國家相關的“醫(yī)改”文件及政策，在實際工作中貫徹執(zhí)行。其次，藥師要不斷地學習專業(yè)知識，掌握藥品的藥理、藥效、不良反應及配伍禁忌等相關屬性，做好用藥指導。再次，藥師應加強溝通技巧的培養(yǎng)，包括與患者、醫(yī)師的溝通，良好的溝通可以達到令人滿意的效果。最后，基層單位應該加大臨床藥師培養(yǎng)的工作力度，以使他們具備更強的能力，能給更多的患者提供更高層次的用藥個性化服務。

4.2 拓展服務項目

根據(jù)藥事服務費的相關具體服務內容，增設取藥服務窗口和咨詢指導窗口，以及一些便民服務途徑，如電話、手機短信、網絡服務等更加方便、更加快捷的咨詢方式，多渠道滿足患者的要求，指導患者合理用藥。同時應該為臨床醫(yī)護人員提供及時了解藥品信息的咨詢平臺，方便醫(yī)師、護士及時、準確及合理使用藥物。推廣臨床藥師制度，臨床藥師可以在臨床中實施醫(yī)藥結合，可以客觀地探討藥物臨床應用規(guī)律，可以方便地指導患者合理用藥。

4.3 強化服務意識

樹立“以患者為中心”的服務理念。在整個藥學服務過程中，藥師的語言、形象等體現(xiàn)了藥師的服務態(tài)度，應該自始至終貫穿“以患者為中心”的意識。藥師應該認清其職責不僅僅是藥品的發(fā)放，還應該包括對患者健康的看護以及臨床治療中用藥策略的制定等方面。藥師的藥學服務應該有助于促進患者和整個社會公眾用藥及健康情況的改善，有助于醫(yī)患雙方個人和社會價值的提升，是藥學人員勞動價值的集中體現(xiàn)。因此，是否能夠做好藥學服務，是藥師能否勝任其工作的考量指標，是其修身立命的根本。

5 討論

早在1987年，Hepler就在“藥學正經歷著第三次浪潮”報告中提出，在未來20年中，藥師（相當級別的藥學服務人員）應該在整個衛(wèi)生保健體系中表明自己在藥物使用控制方面的能力，特別應該表明由于藥師的參與可以減少整個服務費用，如縮短住院期和減少其他昂貴的服務等。患者接受藥師提供的藥學服務，其受益在上述的實例中可以看到。因此，設立藥事服務費并不是變相增加患者的醫(yī)療費用，而是提供了各種積極的用藥咨詢服務，使患者最大化地享有安全、有效、經濟合理的用藥指導。最終的結果是可能換來更加有效的醫(yī)療用藥機制，以及更好的醫(yī)療質量和公共醫(yī)療服務。

變革“以藥補醫(yī)”機制，逐步取消“藥品加成”，改變“藥品加成”機制下被扭曲的醫(yī)療用藥行為，改變醫(yī)師開大處方、濫用藥物的現(xiàn)象，引導醫(yī)師從控制成本的角度出發(fā)，真正做到合理用藥是設立藥事服務費的客觀目的。藥事服務費實質上也體現(xiàn)了藥師在醫(yī)療服務中的技術勞動價值，其設立可以促進藥學服務向多方面和深層次開展。藥事服務費的設立也是從維護人民群眾健康的角度出發(fā)的，它可以提高社會醫(yī)療水平，減輕患者的醫(yī)藥費用負擔，最終促進有益于廣大群眾的因病施治與合理用藥的實施。

[1] 國務院.國務院關于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009－2011年）的通知[Z].國發(fā)[2009]12號.

[2] Ess SM，Schneeweiss S，Szucs TD.European healthcare policies for controlling drug expenditure[J].Pharmacoeconomics，2003，21（2）：89.

[3] Lexchin J，Grootendorst P.Effects of prescription drug user fees on drug and health services use and on health status in vulnerable populations：a systematic review of the evidence[J].International Journal of Health Services，2004，34（1）：101.

[4] Morton-Jones TJ，Pringle MA.Prescribing costs in dispensing practices[J].BMJ，1993，306（6887）：1244.

[5] Cuellar AE，Gertler PJ.Strategic integration of hospitals and physicians[J].Journal of Health Economics，2006，25（1）：1.

[7] 呂景睿，王迪飛，張新平.我國藥事服務費項目設置分析[J].醫(yī)學與社會，2009，22（8）：10.

[8] 劉利群，王迪飛，張新平.藥事服務費用水平及影響因素分析[J].醫(yī)學與社會，2009，22（6）：7.

[9] Harbarth S，Samore MH，Lichtenberg D，et al.Prolonged antibiotic prophylaxis after cardiovascular surgery and its effect on surgical site infections and antimicrobial resistance[J].Circulation，2000，101（25）：2916.

[10] Saavedra JM.Clinical applications of probiotic agents[J].Am J Clin Nutr，2001，73（6）：1147s.

[11] 丁 倩.益生菌制劑的臨床應用[J].天津藥學，2005，17（1）：57.

[12] 王茂貴.微生態(tài)調節(jié)劑在兒科臨床應用的評價[J].實用兒科臨床雜志，2002，17（3）：252.

[13] 李 靜，趙振寰，張 宏，等.醫(yī)院藥師在合理用藥中的作用[J].中國醫(yī)院藥學雜志，2009，29（15）：1330.

[14] 王 健，趙君利.促排卵藥物的合理應用[J].中國醫(yī)院藥學雜志，2008，28（14）：1205.

[15] 沈志丹，王 燕，張元珍，等.二甲雙胍與出生缺陷的關系——Meta分析[J].中華圍產醫(yī)學雜志，2009，6（12）：452.

Value of Pharmaceutical Care of Pharmacists in Pharmaceutical Services Fee

XIE Hui-yuan，LEI Xia-fen，LI Jian-ting，CHANG Hong
（Dept.of Pharmacy，Shenzhen Maternal and Child Health Hospital，Shenzhen 518028，China）
YANG Zheng-qi
（Guangdong Pharmaceutical University，Guangzhou 510006，China）

OBJECTIVE：To reflect the value of the pharmaceutical care of pharmacists in the pharmaceutical service fee and to provide reference.METHODS：The value of pharmaceutical care provided by pharmacists in the pharmaceutical service fees was analyzed using examples.RESULTS：The pharmaceutical care provided by pharmacists included prescription review，drug dispensary，drug distribution，medication guidance and drug counseling，etc.It reduced the cost of medication and improved the quality of medical service.CONCLUSION：Pharmaceutical service fee can reflect the value of pharmaceutical care provided by pharmacists.Pharmacist should further improve pharmaceutical care to reflect the value of it in pharmaceutical service fee.

Pharmacist；Pharmaceutical care；Value；Pharmaceutical service fee

R95

C

1001-0408（2011）17-1550-03

＊副主任藥師。研究方向：臨床藥物應用。電話：0755-82889999#通訊作者：副主任藥師，副教授，博士。研究方向：藥學。電話：020-39352140。E-mail：paulzqy@126.com

2010-07-09

2011-02-10）

·實驗研究·