邢 勢 (中南大學湘雅醫(yī)學院附屬?？卺t(yī)院骨科中心,海南 海口 570208)

股骨轉子間骨折是一種在高齡患者中常見的髖部骨折,近年其發(fā)病率有上升趨勢。由于老年患者多合并有心、腦血管等內(nèi)科疾病,長期臥床易引起壓力性潰瘍、墜積性肺炎、泌尿系統(tǒng)感染及下肢靜脈血栓等并發(fā)癥,可導致死亡〔1〕。因此,主張在患者能夠耐受的情況下考慮微創(chuàng)治療,以提高患者的生存質(zhì)量。本文將我院收治的高齡股骨轉子間骨折應用防旋股骨近端髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation,PFNA)治療的病例進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選患者 12例,男 4例,女 8例。年齡 60～82〔平均(72.2±9.7)〕歲。左側 4例,右側 8例。 均為閉合骨折,按照 Tronzo-Evans分型:I型 1例,Ⅱ型 1例,Ⅲ型 8例,Ⅳ型2例。受傷至手術時間 2～7 d,平均 3.2 d。致傷原因,車禍傷3例,摔傷 9例。3例不合并骨質(zhì)疏松,9例合并骨質(zhì)疏松。3例無并發(fā)癥,4例合并高血壓,3例合并糖尿病及高血壓,1例合并冠心病及高血壓,1例合并冠心病及糖尿病。

1.2 方法 采取腰麻及持續(xù)硬膜外麻醉?；颊咧糜诠强茽恳采先⊙雠P位,患肢經(jīng)足踝固定器行縱向牽引,保持內(nèi)收10°～15°。C形臂 X線機透視正側位,骨折復位滿意后,根據(jù)股骨髓腔寬度確定 PFNA主釘直徑。在股骨大轉子頂點近端約2 cm處向近端行 3～4 cm的外側切口,沿肌纖維方向鈍性分離附著于股骨大轉子頂點的臀中肌,食指觸及大轉子頂點,以大轉子頂點 5～10cm范圍內(nèi),做 3～5 cm的外側切口。切開筋膜,分離臀中肌。股骨大轉子頂點為進針點,向股骨髓腔方向鉆入 3.2 mm髓腔導針。C形臂X線機側位觀察,確定導針的位置在髓腔中央且沒有彎曲,否則可能導致PFNA主針插入時的方向偏移,進而對PFNA螺旋刀片的正確插入產(chǎn)生影響。沿導針經(jīng)保護套筒插入空心鉆頭(直徑 17 mm),至限深處。在 C形臂下,插入長度為 17或 20 cm的PFNA主釘。于大腿外側向股骨頭方向鉆入導針,視情況至股骨頭下 5～10 mm。直徑11 mm鉆頭及擴髓器沿導針通過股骨外側骨皮質(zhì),將主釘及股骨頸中央部鉆至限深處,螺旋刀片由股骨外側插至股骨頸內(nèi)并用至限深處。最后在遠端導向器的引導下行1 cm切口,旋入 1枚交鎖螺釘并安裝主釘尾。C形臂透視無誤后,逐層關閉切口。因為均是高齡患者,進行各項相關檢查,如有并發(fā)癥時做相應的處理。術后常規(guī)應用抗生素3～5 d。術后早期(一般為第 2天)即可進行患肢肌肉的舒縮練習,根據(jù)具體情況進行髖、膝、踝關節(jié)的屈伸活動。術后 1 w左右即可借助助行器的保護進行行走訓練,根據(jù)X線片骨愈合情況制定鍛煉方案。

1.3 結果 12例患者手術時間為 30～75min,平均 52.7 min。術中出血量 50～200ml,平均 106.8 ml。12例患者隨訪時間為6～14個月,平均 10.8個月,骨折全部愈合,愈合時間11～16 w,平均12.4 w,未出現(xiàn)髖內(nèi)翻,深靜脈血栓、局部感染、螺旋刀片切割股骨頭、斷釘、股骨干骨折及內(nèi)固定物松動現(xiàn)象。按Harris髖關節(jié)功能評分標準:優(yōu) 8例,良 3例,中 1例,優(yōu)良率為91.7%。

2 討 論

股骨轉子間骨折多發(fā)于高齡老年人,平均年齡 70歲?；颊叨喟橛忻黠@的骨質(zhì)疏松,骨的機械強度與骨折固定的可靠性均顯著降低〔2〕,為臨床治療康復帶來一定困難。臨床治療主要分為保守治療及手術治療。保守治療主要是通過下肢骨牽引,臨床應用范圍廣,可用于各種類型的股骨轉子間骨折,但髖內(nèi)翻的發(fā)生率與病死率較高,不利于患者的預后,故臨床現(xiàn)已很少采用。目前臨床多采取手術治療,能夠使骨折良好復位牢固固定,患者能夠于術后早期進行功能鍛煉,減少因長期臥床帶來的各種并發(fā)癥,并盡快恢復患肢功能〔3〕。所以股骨轉子間骨折患者在能夠耐受手術的情況下,均應積極進行手術治療〔4〕,以提高患者的痊愈率及生活質(zhì)量。

PFNA是針對 Gamma釘?shù)哪承┎蛔?在PFN基礎上研制的一種改良的防旋股骨近端髓內(nèi)固定器械〔5〕。PFNA擁有 Gamma釘力臂短、滑動加壓、彎矩小等優(yōu)點,在此基礎上增加了防旋螺釘,對于骨折端的防旋、抗壓及抗拉能力有所增強,同時將遠端鎖釘與遠端釘尾的距離拉開,使股骨干應力集中有效減小得以分散,從而有效地降低了股骨干骨折的發(fā)生率;并且它還可對不穩(wěn)定骨折提供堅強固定〔6〕。研究表明PFNA對于不穩(wěn)定的股骨近端骨折進行閉合復位時,是一種侵害性小且固定可靠的內(nèi)固定物。對于轉子下斜形骨折線不超過 8 cm的骨折以及梨狀窩處無骨折的患者療效更佳〔7〕;且對于老年股骨轉子間不穩(wěn)定骨折的臨床療效,與長柄半髖關節(jié)置換術相比無統(tǒng)計學差異〔8〕。且由于PFNA的遠段髓內(nèi)釘直徑較小,應力集中在釘?shù)募舛说玫綔p少,避免了股骨干骨折的發(fā)生。

手術時間的選擇對患者的預后有很大影響。有報道稱手術時機選擇在受傷后行股骨髁上或脛骨結節(jié)牽引復位 1 w左右為佳〔9,10〕。但是高齡患者常合并有高血壓、糖尿病以及冠心病等并發(fā)癥,需適度處理,以減少手術和麻醉的風險。本組病人均在傷后 2～7d進行手術,患者大多數(shù)為Ⅲ型骨折,需作術前骨牽引,手術均達到滿意的復位效果。

PFNA對股骨轉子間骨折固定可靠,損傷小,不需輸血,患者可早期下地活動。其主釘近端符合股骨近端的解剖特點,有一定的外偏角,易于操作,有利于從大轉子頂點插入。螺旋刀片打入過程中旋轉,與周圍骨產(chǎn)生骨質(zhì)填壓,松質(zhì)骨界面能夠承受更強的壓力,從而有效防止骨丟失。同時螺旋刀片尖端寬大的接觸面積有效地提高了股骨頸和股骨頭骨折塊的穩(wěn)定性,螺旋刀片錨合力增大,使內(nèi)固定物不易切割股骨頭,適合骨質(zhì)疏松患者。本組患者未出現(xiàn)切割現(xiàn)象。主釘遠端采用長凹槽設計,分散主釘尾端與骨界面的應力,同時主釘插入更方便,有效避免了股骨干骨折。螺旋刀片鎖定加壓設計能夠有效防止刀片及股骨頭旋轉,采用遠端鎖定孔使術者可根據(jù)需要采用動態(tài)或靜態(tài)固定,有利于根據(jù)實際情況進行治療?？傊?PFNA手術操作簡單,時間短,切口小,出血少,早下床,并發(fā)癥少,符合微創(chuàng)原則,利于骨折愈合及降低感染率,值得臨床推廣。

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3 王亦璁 .骨與關節(jié)損傷〔M〕.第 4版 .北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:1184-91.

4 Richmond J,Aharonof GB,Zuckerman JD,et al.Mortality risk after hip fracture〔J〕.J Orthop Trauma,2003;17(8):2-5.

5 Boldin C,Seibert FJ,Fankhauser F,et al.The proximal femoral nail(PFN)-a minimal invasive treatment of unstable proximal femoral fractures:a prospective study of 55 patients with a follow-up of 15 months〔J〕.Acta Orthop Scand,2003;74(1):53-8.

6 章 啤,鄒 劍,羅從風,等.股骨近端髓內(nèi)釘與動力髖螺釘治療老年股骨轉子間及轉子下骨折的比較研究〔J〕.中華骨科雜志,2004;24(11):649-52.

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9 陳智能,張朝春,楊連梓,等.股骨轉子部波及頸基底部粉碎性骨折的治療〔J〕.中醫(yī)正骨,2007;19(1):53-4.

10 徐耀增,獨行業(yè),耿德春,等 .螺旋刀片型股骨近端髓內(nèi)釘治療股骨轉子間骨折〔J〕.中華創(chuàng)傷雜志,2008;24(9):704-8.