邵 帥 季曉云 程永紅 褚秀美 (青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院特需保健科,山東 青島 266003)

老年糖尿病患者作為一個(gè)特殊人群,病程往往較長,胰島細(xì)胞功能差,并發(fā)癥較多,單純口服藥物甚至胰島素 1～2次注射很難達(dá)到滿意治療效果。胰島素強(qiáng)化治療具有顯著改善胰島β細(xì)胞功能,滿意的血糖控制,有效地降低大小血管并發(fā)癥,對(duì)于老年糖尿病患者來說,強(qiáng)化治療可使其受益。但是,ACCORD、ADVANCE、VADT 3組研究顯示強(qiáng)化血糖治療組的低血糖發(fā)生率均高于常規(guī)降血糖組,特別是老年糖尿病患者由于其自身的特點(diǎn),在治療中血糖波動(dòng)幅度大,低血糖發(fā)生率高。因此,理想的治療方案既要使血糖達(dá)標(biāo),又要減少低血糖的發(fā)生。本研究通過對(duì)胰島素泵皮下連續(xù)注射法 (CSII)和多次皮下注射法 (MSI)治療結(jié)果的比較,旨在評(píng)估這兩種治療模式在老年糖尿病患者中的有效性及安全性。

1 資料與方法

入,男性 1 800 kCal/d的熱量攝入,體力活動(dòng)相對(duì)固定,MSI組給予三餐前或餐后 ＜15 min皮下注射賴脯胰島素,晚上 10點(diǎn)皮下注射甘精胰島素。CSII組統(tǒng)一使用胰島素泵 (美敦力公

1.1一般資料 57例住院的老年 2型糖尿病患者,均符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),住院前均系接受預(yù)混胰島素30R早晚餐前注射而血糖控制不佳者,停用原有口服降糖藥,排除明顯肝、腎功能異常,嚴(yán)重心腦血管疾病或認(rèn)知障礙者。隨機(jī)分為 MSI組和 CSII組,MSI組 20例,男 14例,女 6例,平均年齡 (65.29±5.35)歲,病程 (13.43±5.26)年,BMI(27.46±2.56)kg/m2,空腹血糖(11.69±2.85)mmol/L,餐后2小時(shí)血糖(13.65±4.00)mmol/L。 CSII組 37例,男 24例,女13例,平均年齡(66.62±6.83)歲,病程(14.16±6.95)年,BMI(26.89±3.76)kg/m2,空腹血糖(10.40±3.55)mmol/L,餐后2小時(shí)血糖(14.00±4.19)mmol/L。兩組基線情況匹配。

1.2 方法 兩組患者均在住院期間接受了糖尿病知識(shí)教育,且均進(jìn)食糖尿病標(biāo)準(zhǔn)熱卡飲食,女性 1 400 kCal/d的熱量攝司,美國)和門冬胰島素 (筆芯)作為泵用胰島素,按基礎(chǔ)量:餐前追加劑量 =4∶6或 1∶1比例輸注,并將全天基礎(chǔ)量分為 3個(gè)時(shí)段,一般在 0:00～3:00時(shí)輸入的基礎(chǔ)劑量最小,胰島素泵入量0.6U/h,以避免夜間低血糖,于凌晨 3:00～9:00為第二個(gè)時(shí)段,需要的胰島素量最多,第三個(gè)時(shí)段是 9:00～次日 0:00,胰島素泵入量次之。

1.3 觀測指標(biāo)及監(jiān)測方法

1.3.1 血糖控制情況 所有患者都采用美國強(qiáng)生血糖儀每日監(jiān)測指尖血糖 5次(凌晨 2點(diǎn),空腹血糖,早餐后2 h,午餐后2 h,晚餐后 2 h)。以空腹血糖 ＜7.8 mmol/L,餐后 2 h血糖 ＜10.0 mmol/L為預(yù)期血糖控制目標(biāo)。

1.3.2 胰島素用量 觀察每天胰島素量的使用量,CSII組胰島素用量分別記錄基礎(chǔ)量和餐前追加量。

1.3.3 低血糖標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù) 2005年 ADA發(fā)表低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn):血糖 ＜3.9 mmol/L,伴有低血糖的癥狀〔1〕。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后血糖變化情況 兩組治療前空腹血糖水平?jīng)]有顯著性差異(P＞0.05),經(jīng)過 15 d的治療,兩組治療后空腹血糖有下降,且兩組治療后空腹血糖有顯著性差異(P＜0.05)。治療前兩組餐后 2 h血糖水平?jīng)]有顯著性差異(P＞0.05),治療后兩組餐后 2 h血糖有下降,但沒有顯著性差異(P＞0.05)。見表 1。

2.2 兩組治療后安全性評(píng)價(jià) CSII組有 3名受試者 4人次發(fā)生低血糖,占治療人數(shù) 11.0%,MSI組有 5人 5次發(fā)生低血糖,占治療人數(shù)的 25.0%。經(jīng)χ2檢驗(yàn),兩組發(fā)生低血糖的頻率有顯著性差異(P＜0.05)。

2.3 兩組胰島素用量 在為期 15天的隨訪結(jié)束時(shí),胰島素最終總的用量兩組無明顯差異。而餐前用量差異顯著(P＜0.05),見表 2。

表1 兩組患者治療前后血糖變化(±s,mmol/L)

表1 兩組患者治療前后血糖變化(±s,mmol/L)

與 MSI組比較:1)P＜0.05;與同組內(nèi)治療前比較:2)P＜0.05

組別(n) 空腹血糖治療前 治療后餐后 2 h血糖治療前 治療后MSI組(20)11.69±2.85 10.59±3.002) 13.65±4.00 11.73±4.192)CSII組(37)10.40±3.55 8.33±2.241)2) 14.00±4.19 10.92±2.542)

表2 兩組患者胰島素用量(±s,U/d)

表2 兩組患者胰島素用量(±s,U/d)

與 MSI組比較:1)P＜0.05

組別 n 餐前劑量 胰島素總量MSI組 20 28.47±10.91 40.83±15.53 CSII組 37 19.138±8.721) 40.23±14.89

3 討 論

研究發(fā)現(xiàn)糖尿病是高齡急性心肌梗死患者近期死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素〔2〕,嚴(yán)格控制血糖使之達(dá)到或接近理想水平是預(yù)防和減少糖尿病各種并發(fā)癥的首要基本措施。另一方面,高血糖可抑制胰島素基因的表達(dá),減少胰島素的生物合成,加速胰島β細(xì)胞損害和凋亡,持續(xù)的高血糖還能誘發(fā)和增加胰島素抵抗〔3〕。因此,在高血糖狀態(tài)下給予強(qiáng)化胰島素治療,迅速消除高糖毒性作用非常必要。

強(qiáng)化治療能良好地控制血糖,延緩或減少相關(guān)慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。比如,能夠有效防止或延緩糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病及神經(jīng)病變的發(fā)生和發(fā)展。但是據(jù) DCCT報(bào)道〔6〕,1型糖尿病患者強(qiáng)化治療使血糖盡量接近正常時(shí),嚴(yán)重低血糖的發(fā)生率較傳統(tǒng)治療增加 3倍。同時(shí),在 ACCORD、ADVANCE、VADT 3組研究強(qiáng)化血糖治療組的低血糖發(fā)生率均高于常規(guī)降血糖組,特別是老年糖尿病患者由于其自身的特點(diǎn),在治療中血糖波動(dòng)幅度大,低血糖發(fā)生率高〔4〕。

本研究比較了 CSII組和 MSI組兩種短期強(qiáng)化治療模式,發(fā)現(xiàn)在為期 15 d的隨訪時(shí)間里,在近乎每日胰島素劑量均等的情況下,較MSI組的血糖控制水平來說,CSII組的空腹及餐后血糖控制在一個(gè)較為理想的水平,并且低血糖的發(fā)生率較 MSI組有顯著的下降。CSII組劑量的設(shè)置:(1)基礎(chǔ)率的設(shè)定:將患者每天所需胰島素總量的50%作為基礎(chǔ)量,根據(jù)患者近期血糖控制情況,適當(dāng)增減總量的 10%,再除以 24即為每小時(shí)基礎(chǔ)率,分成 3段基礎(chǔ)率,凌晨時(shí)段基礎(chǔ)率最低,黎明時(shí)最高。(2)餐前大劑量:胰島素總量的 50%～60%作為餐前大劑量,可按 1∶1∶1或 4∶3∶3的比例分配于三餐前〔5〕。胰島素泵可以模擬正常的生理性胰島素分泌模式,通過分段設(shè)定晝夜的基礎(chǔ)量來維持肝糖輸出,以滿足外周組織的基礎(chǔ)糖利用,并有效避免了夜間低血糖現(xiàn)象發(fā)生以外,餐時(shí)的大劑量和基礎(chǔ)量相當(dāng),使血糖平穩(wěn)下降的同時(shí),明顯減少了多次皮下注射及在短期內(nèi)胰島素劑量調(diào)整時(shí)所造成的低血糖發(fā)生率的增加〔6,7〕,且胰島素泵治療注射部位固定,吸收率平穩(wěn),也縮短了胰島素從注射部位吸收入血的“起效延遲時(shí)間”,從而降低低血糖事件的發(fā)生率。此外,CSII治療中更加強(qiáng)調(diào)了基礎(chǔ)胰島素的劑量,一方面使得空腹血糖得到了更好的控制,也減少了餐前劑量偏大造成的白天低血糖的發(fā)生幾率。實(shí)驗(yàn)中強(qiáng)調(diào)了兩組飲食控制作為基礎(chǔ)治療的重要性,女性患者以 1 400 kCal/d的熱量攝入,男性患者以 1 800k Cal/d的熱量攝入,并有專人每日負(fù)責(zé)督促,從而保證了兩組最終胰島素胰島素劑量均在可接受的范圍內(nèi)。本實(shí)驗(yàn)觀察期較短,未將HbA1c作為評(píng)價(jià)指標(biāo),也未將體重納入觀察為其缺陷所在。

總之,對(duì)于住院期間的老年糖尿病患者來說,治療方法的選擇既要兼顧其療效,又不能忽視其安全性,在血糖達(dá)標(biāo)的基礎(chǔ)上盡可能減少不良反應(yīng)的發(fā)生。胰島素泵治療能更有效的控制血糖以便更快地消除高血糖所帶來的不良影響,在血糖達(dá)標(biāo)的基礎(chǔ)上使得低血糖發(fā)生率明顯降低,且操作簡單、易行,優(yōu)于多次皮下注射胰島素的治療。

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