周 穎 王愛(ài)民 譚 紅 柳四新 (長(zhǎng)沙市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,湖南 長(zhǎng)沙 410005)

血管性癡呆(VD)是腦血管病變引起腦損害所致的癡呆,它是僅次于阿爾茨海默病(AD)之后的第二常見(jiàn)癡呆〔1,2〕,其主要表現(xiàn)為認(rèn)知功能障礙及相關(guān)腦血管病的神經(jīng)功能障礙和神經(jīng)影像學(xué)征象。神經(jīng)影像是明確癡呆病因的重要手段之一,本文試圖通過(guò)對(duì)VD患者的頭部CT或MRI表現(xiàn)進(jìn)行分析,來(lái)探討神經(jīng)影像學(xué)檢查對(duì)VD臨床評(píng)價(jià)中的價(jià)值,從而對(duì)VD患者的防治和判斷預(yù)后起重要作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007～2009年在我院住院及門(mén)診的46例擬診VD患者根據(jù)VD診斷標(biāo)準(zhǔn)(NINDS-AIREN),其中男26例,女20例。年齡48～85〔平均(68±16.5)〕歲?；颊呔橛心X血管病危險(xiǎn)因素:高血壓38例;高脂血癥28例;糖尿病16例;冠心病16例;房顫6例;吸煙25例。既往有明確腦卒中病史40例,其中腦梗死30例,腦出血10例。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組患者急性起病16例,慢性、波動(dòng)性、階梯式進(jìn)展30例。主要表現(xiàn)為記憶障礙,執(zhí)行功能障礙(缺乏目標(biāo)性、主動(dòng)性、計(jì)劃性、組織能力減退和抽象思維能力差等),認(rèn)知功能損害(計(jì)算力、理解力及分析、概括、創(chuàng)造等能力),失語(yǔ),失認(rèn),失用,視空間或結(jié)構(gòu)障礙。其中有22例患者有明確的局灶性神經(jīng)功能缺損,如偏癱、感覺(jué)障礙、言語(yǔ)障礙等。

1.3 方法 所有患者進(jìn)行蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)檢查以及頭部CT或MRI檢查。

1.4 結(jié)果 所有VD患者均有腦血管病危險(xiǎn)因素,MoCA量表評(píng)分8～23(平均16)分。其中18例患者行頭部CT檢查,27例患者行頭部MRI檢查。所有患者均有不同程度的腦萎縮,主要位于額葉、顳葉、頂葉以及腦室擴(kuò)大。頭部CT顯示為腦血管分布部位的腦組織低密度梗死灶或高密度出血灶。頭部MRI上可見(jiàn)病變部位長(zhǎng) T1長(zhǎng) T2信號(hào),呈點(diǎn)狀、片狀、條索狀或串珠狀、帶狀或楔形。根據(jù)腦血管病變分布的不同,VD患者頭部CT或MRI上表現(xiàn)出相應(yīng)部位的腦組織病變:額葉26例;顳葉(包括海馬)22例;頂葉(包括角回、緣上回)25例;胼胝體前部2例;丘腦內(nèi)側(cè)8例;基底節(jié)23例;皮層下動(dòng)脈硬化25例,其中多發(fā)病灶31例,單個(gè)病灶5例。有8例患者無(wú)明確腦卒中病史和偏癱等神經(jīng)功能障礙定位體征,頭部MRI可見(jiàn)多發(fā)點(diǎn)狀腔梗和腦白質(zhì)疏松,僅有認(rèn)知功能損害和頭痛頭暈不適表現(xiàn)。

2 討 論

目前,學(xué)者們將VD分為〔3〕:(1)多發(fā)性梗死性癡呆,是指多發(fā)性腦血管閉塞引起的腦內(nèi)較大面積的梗死;(2)關(guān)鍵部位梗死癡呆,是指發(fā)生于角回,丘腦,額葉或大腦后動(dòng)脈供血區(qū)較小的局限性梗死造成的癡呆;(3)皮質(zhì)下缺血性VD或小血管性癡呆,是指繼發(fā)于大腦中動(dòng)脈的豆紋支或后交通動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈的丘腦支以及丘腦穿通動(dòng)脈硬化產(chǎn)生的多發(fā)性腔梗,典型為皮質(zhì)下動(dòng)脈硬化性腦病;(4)低灌注性癡呆,包括分水嶺梗死,白質(zhì)梗死;(5)出血性癡呆;(6)混合性癡呆:與 AD并存的VD。

本研究發(fā)現(xiàn)VD的發(fā)生與腦組織病變部位及腦血管病變分布有明顯相關(guān)性。與認(rèn)知功能相關(guān)的常見(jiàn)部位是額葉、顳葉、頂葉、丘腦內(nèi)側(cè)、胼胝體、側(cè)腦室周?chē)鞍肼褕A中心白質(zhì)〔4～6〕。本研究發(fā)現(xiàn)雙側(cè)大腦半球病變及優(yōu)勢(shì)半球部位病變的癡呆程度更為明顯,因?yàn)椴∽冏钄嗔俗笥野肭蛑g廣泛的纖維聯(lián)系所致。各部位腦組織是由相應(yīng)腦血管供應(yīng)的,VD的腦血管病變分為大血管病變和小血管病變。其中大血管病變可以為頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈;而小血管病變?yōu)榇笱艿纳畲┲Ш徒K末分支。比如,胼胝體是橫越大腦縱裂之大片中央聯(lián)合白質(zhì),它交互的聯(lián)系兩半球的新皮質(zhì),尤其胼胝體前部病變易出現(xiàn)患者注意力不集中,記憶力減退,思維困難,理解遲鈍,有時(shí)伴有空間定向力障礙,人格輕度改變,而胼胝體前部主要由大腦前動(dòng)脈的胼周動(dòng)脈供血;側(cè)腦室周?chē)鞍肼褕A中心白質(zhì)異常信號(hào)與小血管病變有關(guān)。另外,功能磁共振如彌散加權(quán)磁共振成像(DWI)和血流灌注成像(PWI)能發(fā)現(xiàn)缺血損傷的程度和分布,并顯示低灌注區(qū)域的范圍。因此,神經(jīng)影像學(xué)檢查可以幫助判斷腦血管病變情況和腦組織損傷程度,從而為確定患者的治療方案和判斷預(yù)后提供依據(jù)。

對(duì)于VD的診斷病史十分重要,但神經(jīng)影像學(xué)檢查的輔助作用同樣不容忽視。癡呆原因很多,如 AD、VD、正常壓力性腦積水、慢性硬膜下血腫、腫瘤等等,而它們均可通過(guò)頭部影像學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行鑒別,其中與AD并存的VD是難以鑒別的,目前許多研究者試圖通過(guò)各種神經(jīng)影像檢查進(jìn)行鑒別。頭顱 DWI顯示,VD患者盡管無(wú)臨床癥狀?lèi)夯?但存在新近出現(xiàn)的梗死灶呈高信號(hào)〔7〕,且VD患者的白質(zhì)異常高信號(hào)位于額葉,垂直于神經(jīng)纖維走行方向的白質(zhì)彌散受限;而AD患者的白質(zhì)異常高信號(hào)更多為頂枕葉白質(zhì)的彌散受限〔8〕。

另外,本組中有8例患者并無(wú)明確腦卒中發(fā)病史,但頭部MRI可見(jiàn)腦白質(zhì)疏松和多發(fā)腔梗,仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史有早期癡呆表現(xiàn),且有腦血管病發(fā)生危險(xiǎn)因素,此類(lèi)常被稱(chēng)為隱匿性腦梗死或沉默性腦梗死(SCI)。有研究表明,它可能通過(guò)腦血管微栓塞導(dǎo)致SCI反復(fù)發(fā)作,引起多發(fā)病灶尤其雙側(cè)基底節(jié)、丘腦和額葉深部等,從而對(duì)腦損傷的作用累加加速腦萎縮的進(jìn)程〔9～11〕。 而 SCI的診斷主要依靠頭部 CT 或 MRI。

盡管VD一旦發(fā)生無(wú)特效藥治療,但任何積極治療措施均可以達(dá)到延緩病程進(jìn)展的目的,具有潛在的可防治性。因此,VD的防治重在早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷。神經(jīng)影像在對(duì)VD患者的臨床評(píng)價(jià)中,可能加強(qiáng)對(duì)癡呆病因和病變程度的分析,提高VD的診治,從而提高患者的生活質(zhì)量,減輕社會(huì)和家庭的負(fù)擔(dān)。

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