劉 臻 陳 莫 白曉廣

(吉林省人民醫(yī)院神經(jīng)外科,吉林 長(zhǎng)春 130021)

聽神經(jīng)瘤是臨床上常見的一種顱內(nèi)良性腫瘤,隨著我國顯微手術(shù)的不斷發(fā)展,目前在臨床上已可以全切腫瘤。顯微手術(shù)切除聽神經(jīng)瘤不僅要求盡可能的全切腫瘤,還要求術(shù)者盡量保留患者面、聽神經(jīng)功能并減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生以提升患者生活質(zhì)量〔1〕。我院采用顯微手術(shù)治療聽神經(jīng)瘤患者取得了良好的臨床預(yù)期效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組聽神經(jīng)瘤患者共計(jì)68例,均為我院2007年11月至2010年11月經(jīng)診斷確定為聽神經(jīng)瘤者,男38例,女30例,年齡51～68〔平均(57.8±6.2)〕歲?；颊卟〕?個(gè)月 ～8年時(shí)間不等,平均3年3個(gè)月。腫瘤位于左側(cè)32例,右側(cè)36例。耳鳴與聽力衰退患者18例,喪失聽力患者50例。面部麻木患者13例,面肌輕癱患者8例,頭痛、惡心患者16例,肢體運(yùn)動(dòng)共濟(jì)運(yùn)動(dòng)障礙7例,雙目失明2例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查 本組患者術(shù)前均經(jīng)MRI與CT掃描檢查。CT檢查患者內(nèi)聽道有不同程度擴(kuò)大,密度不均,加強(qiáng)檢查后有強(qiáng)化現(xiàn)象。MRI檢查腫瘤位于小腦橋腦角,T1加權(quán)像呈低信號(hào),T2加權(quán)像呈高信號(hào)。MRI顯示小型腫瘤(直徑 ＜2 cm)患者17例,中型腫瘤(直徑2～3 cm)患者 29例,大型腫瘤患者(直徑 ＞3～5 cm)22例。

1.2.2 面神經(jīng)功能評(píng)定 H-B分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):Ⅰ級(jí):患者功能正常;Ⅱ級(jí):患者呈輕度功能障礙;Ⅲ級(jí):患者中度功能障礙;Ⅳ級(jí):患者重度功能障礙;Ⅴ級(jí):患者嚴(yán)重功能障礙;Ⅵ級(jí):患者完全麻痹〔2〕。

1.2.3 手術(shù)方法 由于老年患者的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高,為確保手術(shù)安全,應(yīng)選擇全麻。本組 68例患者采用側(cè)臥90°,頭架固定,經(jīng)乙狀竇后入路。在患者耳后約3 cm處作8cm左右線性切口。暴露鱗部后形成骨窗,上側(cè)至橫竇,外側(cè)至乙狀竇,開放小腦腦橋角池,釋放患者腦脊液,牽開小腦暴露腫瘤。顯微鏡下對(duì)大型腫瘤行瘤內(nèi)切除術(shù),腫瘤縮小后再行分塊切除瘤壁。對(duì)于術(shù)中動(dòng)脈性出血患者,使用顯微下電凝燒灼止血,靜脈出血患者采用可吸收性明膠海綿止血。于腦橋處找到面神經(jīng)后鈍性分離,磨開內(nèi)聽道,使用剝離器刮除腫瘤。中型或小型腫瘤先磨開內(nèi)聽道,刮除腫瘤找到患者面神經(jīng),切除腫瘤同時(shí)注意保護(hù)面神經(jīng)。幕上腦積水患者行腦室外引流后切除腫瘤,釋放腦脊液以降低顱內(nèi)壓〔3〕。

2 結(jié) 果

患者術(shù)后進(jìn)行CT與MRI檢查,68例腫瘤患者中,行腫瘤全切共計(jì)59例(86.8%),近全切9例(13.2%)。面、聽神經(jīng)解剖保留57例(83.8%),出院時(shí)面、聽神經(jīng)功能保留51例(H-B分級(jí) Ⅱ ～ Ⅳ 級(jí)分別為 23、12、7、6、3例,其中 Ⅱ 級(jí)以上占75.0%)?；颊咝g(shù)后1年隨訪,面、聽神經(jīng)功能保留55例(Ⅱ ～Ⅳ級(jí)分別為 24、13、8、7、3 例,其中Ⅱ級(jí)以上占 80.9%),完全麻痹7例(10.3%),術(shù)后腦積水 3例(4.4%),腦積氣2例(2.9%),腦脊液漏1例(1.5%),無死亡及感染病例。

3 討 論

3.1 患者面神經(jīng)的保留 目前,顯微外科技術(shù)已成為臨床治療聽神經(jīng)瘤的有效方法,能夠明顯提高患者腫瘤全切除率,并大大降低感染與死亡風(fēng)險(xiǎn)。在顯微手術(shù)切除聽神經(jīng)瘤的治療中,患者面神經(jīng)的保留率是衡量手術(shù)成功的標(biāo)志之一。顯然,患者聽神經(jīng)腫瘤的大小與全切除率和患者面神經(jīng)保留率呈負(fù)相關(guān),腫瘤越大,其粘連程度越重,面神經(jīng)的分離與保留難度就越大。所以,術(shù)者掌握面神經(jīng)與聽神經(jīng)瘤的病理解剖關(guān)系尤其重要。文獻(xiàn)報(bào)道,大多數(shù)患者的面神經(jīng)位于聽神經(jīng)瘤的前下、上方和腫瘤前方,即采用顯微切除時(shí)應(yīng)從背側(cè)入手并先行瘤內(nèi)切除后行瘤外切除。其次,避免術(shù)中患者面神經(jīng)的機(jī)械損傷也應(yīng)引起臨床醫(yī)師的重視〔4〕。對(duì)于大型腫瘤患者,治療過程中應(yīng)當(dāng)減輕腫瘤周圍神經(jīng)血管的結(jié)構(gòu)壓迫,松弛解剖關(guān)系,再行切除腫瘤周壁,避免牽拉拖拽腫瘤造成機(jī)械損傷。

3.2 術(shù)中血管與腦干保護(hù) 在顯微手術(shù)切除聽神經(jīng)瘤的術(shù)中,血管損傷可能給患者造成永久性面癱或腦干缺血,是患者術(shù)后昏迷與死亡的主要原因之一。對(duì)于術(shù)中瘤壁繞行的神經(jīng)與血管需要術(shù)者在顯微鏡下仔細(xì)辨認(rèn)并多加保護(hù)。對(duì)于血管出血,應(yīng)及時(shí)采用電凝止血或者可吸收性明膠海綿壓迫止血,切忌燒傷灼傷。術(shù)中對(duì)患者麻醉時(shí)應(yīng)保持自主呼吸,避免損傷腦干部分。顯微術(shù)中,當(dāng)聽神經(jīng)瘤與腦干部分粘連緊密時(shí),可適當(dāng)殘留少許以保存患者腦干功能,不建議強(qiáng)行分離腫瘤。對(duì)于大型腫瘤,由于其對(duì)腦干形成壓迫,易使之異位變形,但是腦干與腫瘤之間仍有蛛網(wǎng)膜和膠質(zhì)增生,所以應(yīng)切忌穿破腦干表面蛛網(wǎng)膜和對(duì)腦干進(jìn)行牽拉,保留一層蛛網(wǎng)膜作為分辨與屏障界面〔5〕。

3.3 腫瘤切除方法的選擇 對(duì)于聽神經(jīng)瘤的手術(shù)入路,枕下乙狀竇后入路是臨床神經(jīng)外科醫(yī)師最為常用與熟悉的方法。除此之外,顳枕開顱經(jīng)小腦幕入路、乙狀竇前入路和耳后經(jīng)迷路入路也是臨床上常用方法〔6〕。采用枕下乙狀竇后入路一般可切除不同大小腫瘤,并使得患者面神經(jīng)與蝸神經(jīng)得到保留。近年來顯微技術(shù)的不斷應(yīng)用與發(fā)展,聽神經(jīng)瘤的全切率、患者面神經(jīng)與蝸神經(jīng)的保留率都有了極大提高。顯微手術(shù)切除聽神經(jīng)瘤中,為避免患者術(shù)后復(fù)發(fā),一般術(shù)者會(huì)盡可能全切除腫瘤。而影響聽神經(jīng)瘤是否行全切除術(shù)的重要因素之一是腫瘤與患者腦干、面神經(jīng)、蝸神經(jīng)和血管的粘連程度。本組68例腫瘤患者中,行腫瘤全切患者共計(jì)59例(86.8%),近全切患者9例(13.2%)。9例患者未能行全切的原因分析如下:患者腫瘤大,與腦干、面神經(jīng)緊密粘連,不易分離;患者內(nèi)聽道后壁殘留導(dǎo)致不能刮除內(nèi)聽道腫瘤致使患者面神經(jīng)損傷〔7〕。一般認(rèn)為,在保留患者面神經(jīng)功能前提下行全切除腫瘤,不建議強(qiáng)調(diào)使用全切除術(shù)而增加患者術(shù)后并發(fā)癥與死亡風(fēng)險(xiǎn)。

在我院對(duì)68例聽神經(jīng)瘤患者的顯微切除中發(fā)現(xiàn),患者腫瘤大小與面、聽神經(jīng)功能保留密切相關(guān),掌握聽神經(jīng)瘤病理解剖、保護(hù)面、聽神經(jīng)血管與腦干是術(shù)中關(guān)鍵。顯微治療聽神經(jīng)瘤治愈率高,臨床效果佳,值得臨床推廣使用。

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