于 陽(yáng)，吳學(xué)賓

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院血液內(nèi)科，北京 100038)

中西醫(yī)結(jié)合治療慢性淋巴細(xì)胞白血病

于 陽(yáng)，吳學(xué)賓

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院血液內(nèi)科，北京 100038)

慢性淋巴細(xì)胞白血病;中西醫(yī)結(jié)合;治療

慢性淋巴細(xì)胞白血病，簡(jiǎn)稱慢淋(chronic lymphocytic leukemia，CLL)是一種克隆性疾病，以CD5+的B細(xì)胞在外周血、骨髓、肝、脾、淋巴結(jié)中大量增殖為特征。本病老年人多見(jiàn)，80%的患者＞60歲。過(guò)去認(rèn)為CLL在我國(guó)發(fā)生率較低，而歐美國(guó)家發(fā)病率高，隨著中國(guó)步入老齡化社會(huì)，其總數(shù)呈增長(zhǎng)趨勢(shì)。因此，探求中西醫(yī)結(jié)合治療CLL的方法有重要的臨床意義。

目前世界范圍內(nèi)有兩種廣泛接受的分期方法用于CLL患者治療策略的制定，即 Rai和 Binet分期系統(tǒng)。最初的Rai分期系統(tǒng)已由5組改良為3組。這樣，現(xiàn)在兩種分期系統(tǒng)均分為具有獨(dú)特臨床結(jié)果的3組。筆者從臨床治療的實(shí)用性出發(fā)，將目前通用的國(guó)際分期與中醫(yī)辨證相結(jié)合，分型論治如下。

1 Rai分期低危組，Binet分期A期

美國(guó)國(guó)家腫瘤工作組(NCISWG)提出了慢淋初期治療指南［1］指出，新診斷的無(wú)癥狀 Rai 0期或Binet A期患者可以無(wú)需治療。此時(shí)表現(xiàn)為化驗(yàn)檢查發(fā)現(xiàn)淋巴細(xì)胞絕對(duì)值增高，但無(wú)淋巴結(jié)腫大或僅有兩個(gè)區(qū)域內(nèi)的淋巴結(jié)腫大，且腫大的淋巴結(jié)按之尚軟、推之可移，此時(shí)患者多有納差、乏力、腰膝酸軟、面色不華等不典型癥狀。研究表明，無(wú)治療指征的慢淋接受化療并不能延長(zhǎng)生存期，反而影響生活質(zhì)量［2］。而中醫(yī)針對(duì)“虛”的病機(jī)，提出滋陰降火、平補(bǔ)氣血，同時(shí)舒肝理氣，恢復(fù)臟腑經(jīng)絡(luò)正常功能以扶正驅(qū)邪。

1.1 祛風(fēng)化痰法

患者表現(xiàn)為口干、牙痛、大便干、小便黃，可伴皮疹、皮膚瘙癢，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈細(xì)數(shù)。名老中醫(yī)黃振翹［3］認(rèn)為初期風(fēng)痰濕毒、邪實(shí)為主，“治痰必先治風(fēng)”，治擬疏風(fēng)清熱、化痰解毒，藥用前胡15g，杏仁10g，象貝母 15g，茯苓 15g，土茯苓 30g，桔梗 10g，莪術(shù) 15g，蒲公英 20g，野葡萄藤 30g，陳皮 10g，連翹15g，炒白術(shù) 5g，生甘草、炙甘草各 5g，膽南星 12g，炒黃芩15g。

1.2 健脾益氣法

患者表現(xiàn)為氣短懶言，乏力納差，汗出畏風(fēng)，腹脹，舌淡體胖，苔薄白，脈細(xì)弱。朱丹溪認(rèn)為:“治痰法，實(shí)脾土，燥脾濕，是治其本也?！倍旁撇ǎ?］用平補(bǔ)之法治療本病，方為四君四物加減:白術(shù)15g，人參10g，茯苓 18g，甘草 3g，川芎 20g，歸尾 12g，熟地15g，赤芍 12g，白花蛇舌草 30g，半支蓮 30g，麥冬15g，玄參 12g，五味子 9g，菟絲子 9g，山萸肉 9g。

1.3 舒肝解郁法

患者多由七情過(guò)極、氣機(jī)不調(diào)、脾運(yùn)水濕不及、聚而生痰、氣滯痰凝所致，表現(xiàn)為納差，淋巴結(jié)腫大、按之尚軟、推之可移，腰膝酸軟，胸脅脹滿，舌質(zhì)紫暗，或舌淡苔白，脈弦滑。唐由君［5］用柴胡疏肝散或逍遙丸與二陳湯加減(柴胡、香附、川芎、赤白芍、陳皮、茯苓、山藥、蓮子、白術(shù)、枸杞子、當(dāng)歸、甘草、半夏、枳殼、栝樓、夏枯草、黃藥子等)。

2 Rai分期中危組，Binet分期 B期

臨床表現(xiàn)為2個(gè)區(qū)域以上的淋巴結(jié)明顯增大，肝脾腫大。指南提出一部分中期(Rai I andⅡ;Binet B)患者病程進(jìn)展慢，無(wú)特殊臨床癥狀，也應(yīng)同低危組患者推遲治療;但大部分中期患者都伴有發(fā)熱、體重減輕、巨大腫塊、極度乏力、反復(fù)感染、盜汗等癥狀，常常受益于治療的實(shí)施［1］。對(duì)于老年患者，瘤可寧仍可作為一線治療方案［6］。對(duì)于年輕且身體條件好者，可選用氟達(dá)拉濱聯(lián)合環(huán)磷酰胺及美羅華(FCR)化療作為一線治療方案，還可用阿侖單抗鞏固治療。有學(xué)者［7］用FCR方案治療177例慢淋，其中25%完全緩解，總有效率73%，而完全緩解患者中12例達(dá)骨髓分子生物學(xué)緩解。研究表明，F(xiàn)CR方案對(duì)初治或復(fù)發(fā)難治慢淋均有效，此方案可達(dá)更好的血液學(xué)和分子生物學(xué)療效。中醫(yī)辨證為瘀血、痰濁盤踞，可選養(yǎng)陰化痰、益氣散結(jié)、活血化瘀治法。

2.1 養(yǎng)陰化痰法

患者表現(xiàn)為形體消瘦，口干喜飲，或潮熱起伏，手足心熱，大便干，小便黃，瘰癘漸多，腹部痞塊，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。夏樂(lè)敏［8］治以滋陰瀉火、健脾化痰，方以四君子湯、六味地黃湯健脾益氣養(yǎng)陰，佐以左金丸、平胃散和胃。藥用:太子參 20g，白茯苓12g，焦白術(shù) 9g，炙甘草 3g，生地黃 12g，牡丹皮 9g，紫丹參 9g，澤瀉 6g，玄參 12g，麥冬 1g，吳茱萸 1g，黃連 4g，急性子 18g，豬苓 15g，茯苓 15g，土鱉蟲(chóng) 9g，地骨皮 15g，連翹 9g，夏枯草 12g，桃仁 9g，紅花 9g，蒼術(shù) 9g，厚樸 9g，軟柴胡 6g，青皮、陳皮各 9g。

2.2 益氣散結(jié)法

患者表現(xiàn)為乏力、心悸、自汗、面色無(wú)華，瘰癘漸多，由軟變硬，甚至可有淋巴結(jié)固定不移，或腹部痞塊，舌淡苔白，脈細(xì)弱。夏樂(lè)敏［8］治以健脾化痰益氣，溫陽(yáng)散結(jié)，方取四君子湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯健脾補(bǔ)氣養(yǎng)血，佐以左金丸、平胃散和胃。藥用:太子參20g，白茯苓12g，焦白術(shù) 9g，炙甘草 3g，當(dāng)歸 9g，吳茱萸2g，黃連 3g，莪術(shù) 9g，三棱 15g，炙黃芪 15g，山茱萸12g，軟柴胡 9g，川芎 9g，急性子 15g，制半夏 9g，蒼術(shù) 9g，厚樸 9g，陳皮 6g，制香附 9g，山慈菇 12g，白花蛇舌草15g。

2.3 活血化瘀法

患者表現(xiàn)為周身瘰病如串珠，不熱不痛，按之尚軟，推之能動(dòng)，或有淋巴結(jié)固定不移，結(jié)節(jié)漸增，或脅下痞塊，固定不移，舌質(zhì)紫暗，脈沉細(xì)澀，治宜血府逐瘀湯加減(桃仁、紅花、丹參、赤芍、莪術(shù)、枳實(shí)、白花蛇舌草、鱉甲、蜈蚣)。

3 Rai分期高危組，Binet分期C期

臨床表現(xiàn)為貧血、血小板減少，進(jìn)行性骨髓衰竭，可出現(xiàn)幼淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化或轉(zhuǎn)為Richter綜合征。此時(shí)患者單用烷化劑往往不能有效控制病情，目前多采用小劑量氟達(dá)拉濱化療，身體條件耐受者可采用化學(xué)免疫治療(FCR化療)。存在高危因素p53基因突變和del(17p)的患者建議行阿侖單抗化療或自體造血干細(xì)胞移植［9］。中醫(yī)辨證此時(shí)髓枯精竭，加之化療后并發(fā)癥，治療須突出補(bǔ)虛為主，緩消瘀毒。名老中醫(yī)鄧道昌［10］以龜鹿二仙膠加減(鹿茸、肉蓯蓉、龜板、人參、枸杞子、山藥、熟地、當(dāng)歸、豬牛骨髓、黃精、木香、丁香等)滋陰填精，益氣壯陽(yáng);以大黃蟄蟲(chóng)丸緩消瘀毒(大黃、黃芩、甘草、桃仁、杏仁、芍藥、干地黃、蜀漆、虻蟲(chóng)、蠐螬、蟄蟲(chóng)、僵蠶、半夏、半枝蓮)。

4 小結(jié)

本病在中醫(yī)多可歸屬于“癥瘕”、“積聚”、“瘰疬”、“虛勞”、“痰核”、“血癥”、“黃疸”、“痰毒”范疇。西醫(yī)在早期診斷和判斷預(yù)后方面有優(yōu)勢(shì)，但早期缺乏有效治療，只能等待觀察。中醫(yī)采取祛風(fēng)化痰、健脾益氣、舒肝解郁法可調(diào)暢氣血、軟堅(jiān)散結(jié)，有效地填補(bǔ)了西醫(yī)治療的空白。疾病的中晚期西醫(yī)用化學(xué)免疫治療可快速、明顯地降低腫瘤負(fù)荷，中醫(yī)強(qiáng)調(diào)補(bǔ)虛為主，緩消瘀毒，增強(qiáng)患者免疫力并預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，可有效支持化療順利進(jìn)行，同時(shí)為化療后維持治療拓展了新的思路?？傊?，只有中西醫(yī)結(jié)合早發(fā)現(xiàn)、早治療、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、辨證分型，才能制定出更有效的個(gè)體化治療方案。

［1］Cheson BD，Bennett JM，Grever MR，et al．National Cancer Institute-sponsored Working Group guidelines for chronic lymphocytic leukemia:Revised guidelines fordiagnosisand treatment［J］．Blood，1996，87:4990-4997．

［2］Kipps TJ．Chronic lymphocytic leukemia and related diseases．In:Beutler E，Lichtman MA，CollerBS，etal．eds．Williams Hematology 6th［M］．New York，McGraw-Hill，2001:1163-1182．

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［4］杜云波．平補(bǔ)緩消法治療慢性淋巴細(xì)胞白血病6例［J］．國(guó)醫(yī)論壇，2003，18(5):25-26．

［5］唐由君，崔 琳．辨證治療慢性淋巴細(xì)胞白血病的體會(huì)［J］．浙江中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，29(6):25-26．

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［7］Wierda W，O'Brien S，Wen S，et al．Chemoimmunotherapy with fludarabine，cyclophosphamide and rituximab for relapsed and refractory chronic lymphocytic leukemia［J］．J Clin Oncol，2005，23:4070-4078．

［8］夏樂(lè)敏，王運(yùn)律．健脾化痰法治療慢性淋巴細(xì)胞白血病20例［J］．世界中醫(yī)藥，2010，5(1):41-42．

［9］Michael Hallek，Natali Pflug．State of the art treatment of chronic lymphocytic leukaemia［J］．Blood Reviews，2011，25(1):1-9．

［10］馬承杰．鄧道昌教授治療慢性淋巴細(xì)胞白血病的經(jīng)驗(yàn)［J］．四川中醫(yī)，2005，23(3):1-2．

R733．72

A

1006-3250(2011)12-1360-01

2011-05-23

于 陽(yáng)(1977-)，女，北京人，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事血液病臨床與研究。