劉燁秋

（湖北省麻城市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 麻城 438300）

婦科良性病變施行子宮切除術(shù)，分為全子宮切除術(shù)和次全子宮切除術(shù)，目前在臨床上，由于子宮切除保留宮頸不破壞盆底結(jié)構(gòu)的優(yōu)點，可提高患者的生活質(zhì)量，除了部分患者自身疾患的因素，宮頸殘端的去留不應(yīng)以年齡為依據(jù)，而應(yīng)考慮宮頸狀況，若保留，則應(yīng)于術(shù)后積極預(yù)防、治療宮頸疾患[1]。對于宮頸殘端出血的患者，需結(jié)合患者術(shù)前病理檢查、盆腹腔解剖情況，指導(dǎo)宮頸殘端切除術(shù)的進(jìn)行，本調(diào)查旨在探討麻城市中醫(yī)醫(yī)院1例因?qū)m頸殘端出血而行宮頸殘端切除術(shù)的患者，回顧性分析手術(shù)操作及其效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例摘要

患者女性，52歲，因子宮次切除手術(shù)后10年，以陰道不規(guī)則出血8月余為主訴，于2011年4月29日入院。10年前于外院行子宮次全切除術(shù)，術(shù)后無明顯不適反應(yīng)。入麻城市中醫(yī)醫(yī)院前在外院行宮頸刷片細(xì)胞學(xué)診斷，檢查結(jié)果：鱗狀上皮呈良性反應(yīng)性改變。入院診斷：陰道不規(guī)則出血原因待查，疑為宮頸殘端病變?yōu)閷m頸癌，需做病檢。在麻城市中醫(yī)醫(yī)院行體格檢查結(jié)果：患者無貧血征，精神狀態(tài)良好，檢查心肺功能正常，全腹無壓痛、反跳痛、肌緊張，腸音正常，叩擊雙腎區(qū)無痛。4月30日行宮頸殘端腔診刮術(shù)，并將術(shù)后組織送病檢，病檢結(jié)果：慢性中度性炎伴有糜爛無特殊細(xì)胞，行抗炎止血治療，陰道出血停止后，患者及家屬強(qiáng)烈要求行宮頸殘端切除術(shù)。

1.2 術(shù)前檢查及討論

麻城市中醫(yī)醫(yī)院此前未開展此類手術(shù)，為首次行此類型手術(shù)。術(shù)前討論：若行腹式手術(shù)，因患者腹腔粘連，膀胱覆蓋于宮頸殘端與腸管亦粘連，無從下手，強(qiáng)行腹式手術(shù)極易損傷周圍臟器；若行陰式手術(shù)，盆腔情況不清，亦容易損傷膀胱、腸管等組織器官。經(jīng)討論分析病情，決定選擇陰式手術(shù)聯(lián)合腹式手術(shù)。

1.3 手術(shù)操作

先行打開腹腔，仔細(xì)探查盆腹腔情況，然后從陰道宮頸膀胱溝處打開上推膀胱，從此間隙進(jìn)入腹腔，后穹隆打開進(jìn)入子宮直腸凹陷處至腹腔，遂切斷宮頸旁組織，切下宮頸殘端，縫合陰道前后壁，逐層關(guān)閉腹腔，手術(shù)順利。

2 結(jié) 果

手術(shù)順利，患者無膀胱、腸管、輸尿管等組織損傷，術(shù)后無感染，如期拆線出院。宮頸殘端切除術(shù)后將宮頸組織送病理檢查，結(jié)果宮頸殘端無發(fā)現(xiàn)特殊病變細(xì)胞，非惡性病變，非宮頸殘端癌。

3 討 論

3.1 手術(shù)體會

此例患者術(shù)前行宮頸刮片檢查，顯示鱗狀上皮呈良性反應(yīng)，給予保守抗炎止血治療之后，陰道出血癥狀消失，判斷為非宮頸殘端癌病變。宮頸殘端切除術(shù)需結(jié)合患者的具體情況，因子宮切除后膀胱、直腸直接與宮頸殘端粘連，且周圍組織形成瘢痕而緊密粘連，使宮頸于周圍組織解剖關(guān)系失去常態(tài)，這些都不同程度增加了宮頸殘端切除的手術(shù)困難。一般臨床行宮頸殘端手術(shù)采用腹式手術(shù)將宮頸殘端分離，具體操作為：自斷端頂部打開盆腹腔，向上提起宮頸殘端，經(jīng)仔細(xì)銳性操作分離宮頸與膀胱之間的間隙，可下推膀胱，緊貼打開闊韌帶后葉，有時也打開直腸腹膜反折，可將直腸下推；分離宮旁組織、切斷并結(jié)扎子宮動脈下行支及主骶韌帶時，有可能出現(xiàn)誤切輸尿管或其他管道的情況，增加了損傷的可能性；粘連嚴(yán)重的患者，有時也于術(shù)前在膀胱下雙側(cè)輸尿管插管，可用于術(shù)中指引輸尿管走形，防止輸尿管損傷。考慮本例患者盆腔情況不清，為減少手術(shù)的危險性，先行打開腹腔檢查盆腹腔解剖情況，打開陰道向上推膀胱可空出一個間隙，此間隙可用于手術(shù)分離組織、切殘端等操作，同時可避開輸尿管行手術(shù)操作而杜絕損傷輸尿管的可能性。腹式手術(shù)聯(lián)合陰式手術(shù)切除宮頸殘端，可避免腹式手術(shù)因不明患者的盆腹腔解剖關(guān)系，操作粗暴而致腸道、直腸管損傷的缺點。

3.2 宮頸殘端病變臨床特點

病變通常分為良性病變和惡性病變：①惡性病變：宮頸殘端癌是子宮次全切術(shù)后殘留的子宮頸部癌，較為少見。一般分為兩類，一類是隱性癌，多于子宮次全切除術(shù)后1～2年內(nèi)發(fā)現(xiàn)，此為術(shù)前已存在癌癥，未能發(fā)現(xiàn)；另外一類為真性宮頸殘端癌，在行子宮次全切除術(shù)時宮頸正常無病變，術(shù)后經(jīng)過癌前病變以及原發(fā)癌階段而逐步發(fā)展成為浸潤癌，一般與隱性宮頸殘端癌的區(qū)分以2年為界[2]。宮頸癌的病因是HPV感染，有一個較長癌前病變階段，在子宮切除術(shù)前充分檢查可減少隱性殘端癌的遺漏。②良性病變：宮頸殘端病變臨床表現(xiàn)與有宮體的患者表現(xiàn)相似，宮頸重度不典型增生、病毒性宮頸炎、重度宮頸糜爛等也可見于子宮此全切除術(shù)患者；子宮頸殘端肌瘤為少見的子宮次全切術(shù)后并發(fā)癥，患者無陰道流血，以手術(shù)治療為主，一般行肌瘤剝除術(shù)或?qū)m頸殘端切除術(shù)。

3.3 關(guān)于子宮切除術(shù)宮頸的去留

近年來我國宮頸癌發(fā)病率有上升趨勢，且發(fā)病人群趨向年輕化，國外報道30歲以下年輕女性占宮頸癌患者比例為15%～20%。臨床多采用子宮次全切除治療宮頸癌，子宮次全切除術(shù)由于操作簡單、對患者的副損傷少、合并癥少、術(shù)式保留宮頸可使陰道不縮短、正常分泌黏液可利于患者術(shù)后維持性生活，該術(shù)式為大多數(shù)中青年婦女患者所接受。但殘留宮頸殘端可能發(fā)生病變而有行宮頸殘端切除的可能性，由于子宮體切除而使解剖失常，可增加手術(shù)危險性及困難性，臨床建議對于子宮次全切除術(shù)應(yīng)考慮以下幾點[3]：①若行子宮次全切除術(shù)的患者年齡超過40歲，建議將宮頸切除；②對因子宮肌瘤而行子宮次全切除者，應(yīng)詳細(xì)詢問病史，對部分有術(shù)前不規(guī)則陰道流血的患者，行分段診斷性刮宮術(shù)，排除宮頸管癌或子宮內(nèi)膜癌的可能；多發(fā)性子宮肌瘤患者以及子宮肌腺患者，若病變累及宮頸，術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性較大，故保留宮頸殘端的危險性大；③術(shù)前需詳細(xì)常規(guī)檢查宮頸，陰道涂片、宮頸刮片、頸管涂片等，必要時還需行陰道鏡檢和宮頸活檢；④良性疾病需行子宮切除，一般建議實行全子宮切除；⑤術(shù)后加強(qiáng)隨訪可預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)宮頸殘端癌，出血宮頸上皮內(nèi)瘤變、宮頸糜爛者應(yīng)及早治療。

3.4 關(guān)于宮頸殘端出血

①宮頸殘端癌：宮頸殘端癌的癥狀、體征與一般宮頸癌相同，在早期一般無癥狀，隨著病變可出現(xiàn)白帶異常增多且有異味、陰道不規(guī)則出血、腰背酸痛、下腹部墜脹等；②篩查宮頸殘端癌：對疑似宮頸殘端癌患者，應(yīng)進(jìn)行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查、陰道鏡（鏡下活檢+ECC）、病理檢查三個步驟，按此程序進(jìn)行一般可明確診斷；③宮頸殘端炎癥：皰疹病毒性宮頸炎的臨床癥狀之一是出現(xiàn)有膿性或血性陰道分泌物，宮頸出現(xiàn)不同程度的充血、脆性增加、糜爛；子宮次全切術(shù)患者保留宮頸殘端，有發(fā)生病毒性宮頸炎的可能性，宮頸殘端出血有可能是宮頸炎的癥狀；④重度宮頸糜爛：重度宮頸糜爛有接觸性出血、白帶增多等癥狀，因此，陰道出血不排除重度宮頸殘端糜爛的可能性。

[1]賈學(xué)廣,魯奇志.子宮次全切除后殘留宮頸的發(fā)病狀況及分析[J].中國婦幼保健,2004,(19):56.

[2]于麗波,王晶,韓毅敏.宮頸殘端癌36例臨床分析[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2008,16(9):1604.

[3]楊秀萍.宮頸殘端切除18例臨床分析[J].臨床醫(yī)學(xué)工程,2010,17(9):61-62.