廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院07中醫(yī)本科，廣東 廣州 510405

功能性便秘是指大腸傳導(dǎo)功能失常，導(dǎo)致大便秘結(jié)，排便周期延長;或周期不長，但糞質(zhì)干結(jié)，排便艱難;或糞質(zhì)不硬，雖有便意，但便出不暢的病證[1]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，便秘病位在大腸，屬大腸傳導(dǎo)功能失常，然本病與其他臟腑之功能亦密切相關(guān)，而五臟六腑之氣機在該病的發(fā)生發(fā)展中又尤顯重要，今筆者試從中醫(yī)有關(guān)理論及臨床研究入手，結(jié)合各醫(yī)家觀點探討從氣論治功能性便秘的基本臨床分型及治療。

1 氣機致病的機理

氣是人體內(nèi)活力很強運行不息的極精微物質(zhì)，是構(gòu)成人體和維持人體生命活動的基本物質(zhì)之一。氣具有運動的特性，氣的運動稱之為氣機，人體的生命活動全賴氣機的升降出入，如精血津液的輸布就必須通過氣的運動才能在體內(nèi)不斷運行流動，以濡養(yǎng)全身。人體五臟六腑之氣的運動各有規(guī)律，肝氣升發(fā)，肺氣肅降，脾氣升清，胃氣降濁，生理狀態(tài)下，臟腑之氣升已而降，降已而升，升中有降，降中有升，始終保持協(xié)調(diào)通暢，故而人體能夠升清降濁，攝取精微，排泄廢物，完成機體的新陳代謝。若氣機失調(diào)，升已不降，降已無升，升降混亂，則易致人體發(fā)病，正如古正濤[2]所言，氣相得則和，不相得則病。便秘一病，多與肝、肺、脾胃、腎臟腑之氣機失調(diào)有關(guān)。情志不和，肝氣郁結(jié)，疏泄失常，或疏泄太過，橫逆犯脾，以致水谷不得運化，糟粕難以下降，郁滯腸腑，而成便秘;外感、內(nèi)熱、陰虛等致肺失宣降，肺金肅降無權(quán)，則腑氣難得下行，日久則生熱結(jié)腑實;脾氣虧虛，運化失職，大腸傳導(dǎo)無力，而成虛秘;食郁氣滯，胃腑不通，胃失和降，糟粕停留，而為實秘;腎臟陽氣虛衰，大腸失其溫煦，陰寒內(nèi)生，陽氣不行，津液枯乏，而成冷秘。

2 從氣論治功能性便秘的基本分型和治療

2.1 肝郁氣滯型

肝主疏泄，調(diào)暢氣機，助脾運化，并疏利膽汁，輸于腸道，促進水谷精微之吸收，《四圣心源》曰:“凡病之起，無不因于木氣之郁，以肝木主生，而人之生氣不足者，十常八九，木氣抑郁而不生，是以病也?！备螝鈼l達，疏泄有度，則大便有常;若情志不遂，肝氣郁結(jié)，則腑氣難行，導(dǎo)致大便滯于腸中，秘而不下。臨床多癥見:大便干結(jié)，欲便不出，腹中脹滿，胸脅滿悶，噯氣呃逆，納食減少，舌苔薄白，脈弦。根據(jù)《雜病源流犀燭·肝病源流》 “其性條達而不可郁”，以及《素問·六元正紀(jì)大論》“木郁達之”的理論，李淑彥[3]認(rèn)為對于肝郁氣滯型便秘治宜舒肝散郁，行氣導(dǎo)滯。藥用:柴胡、香附、陳皮、大黃 (后下)、白芍、川芎、枳實、甘草等。

2.2 肝氣乘脾型

肝脾為木土之臟，相互克制，行而有常。若肝木疏泄太過，乘及脾土，導(dǎo)致脾失健運，氣滯于中，反過來，脾失健運又可影響肝主疏泄的功能，導(dǎo)致“土壅木郁”之證。臨床多癥見:大便秘結(jié)難行，怒掙不下反覺胸脅脹滿，服寒涼瀉下藥便不得下而覺胃寒嘔惡，善太息，舌苔白，脈弦細。根據(jù)“木亢則折”的理論，治宜用抑木扶土法，李淑彥[3]用藥為:柴胡、當(dāng)歸、陳皮、白芍、白術(shù)、甘草等。加入白術(shù)是扶土健脾，而當(dāng)歸則有潤下通便之意。然臨床上又當(dāng)有所側(cè)重，偏于木旺，則應(yīng)以抑木為主，扶土為輔，反之亦然。

2.3 肺氣郁閉型

肺主一身之氣，主宣發(fā)肅降，肺與大腸相互絡(luò)屬而為表里，大腸傳導(dǎo)功能的正常與否與肺臟的肅降功能和布散津液功能密切相關(guān)，就如華佗《中藏經(jīng)》云: “大腸者，肺之腑也，為傳導(dǎo)之司，監(jiān)倉之官。肺病久不已，則可下傳大腸”，又唐宗海在《醫(yī)經(jīng)精義》中曰:“大腸之所以能傳導(dǎo)者，以其為肺之腑，肺氣下達，故能傳導(dǎo)?！比舴螝廑杖?，失于肅降，氣不下行，津不下達，則可引起腑氣不通，腸燥便秘。臨床癥狀多見:大便干燥秘結(jié)，胸膈滿悶，咳嗽，吐痰，喘憋，舌質(zhì)淡，苔白膩或黃膩，脈沉滑。根據(jù)《王氏醫(yī)案》:“肝氣上逆則諸氣皆逆，治節(jié)不行則一身之氣皆滯?！睆堉痉錥4]認(rèn)為宣泄肺氣，伸其治節(jié)，是治療的重要方面，其選方用藥多為三子養(yǎng)親湯加味:紫蘇子、白芥子、葶藶子各12g，瓜蔞 、火麻仁，郁李仁、雞內(nèi)金、陳皮、枳殼、紫蘇梗各9g，紫菀、桔梗各6g。若肺氣郁閉日久，化生痰熱，熱象顯著，則應(yīng)取吳瑭之宣白承氣湯 (生大黃、生石膏、杏仁粉、瓜蔞皮)以宣肺化痰，泄熱攻下。

2.4 脾胃氣虛型

脾胃同居中焦，以膜相連，脾主運化，胃主受納，脾氣升清，胃氣降濁，二氣平調(diào)，則谷化而能食，糟粕能下而身安。若中焦脾胃虛弱，則運化無力，大腸傳導(dǎo)失司，便留腸中，發(fā)為便秘。臨床多癥見:雖有便意，臨廁努掙乏力，難以排出，便后乏力，面白神疲，肢倦懶言，舌淡胖，脈細弱。根據(jù)“虛則補之”，張秀榮[5]認(rèn)為治宜健脾益氣，方用補中益氣湯加減:黨參30g，黃芪45g，炒白術(shù)30g，陳皮15g，升麻3g，當(dāng)歸12g，砂仁10g，苡仁15g，甘草3 g。又因肺為氣之主，腎為氣之根，氣虛日久，傳導(dǎo)無力，可兼補肺腎。

2.5 食滯氣壅型

胃主受納腐熟，胃氣以降為和，若恣食無度，以致宿食內(nèi)停，食滯中阻，終致胃氣壅遏，失于和降，胃氣不降，則大腸亦因此而氣滯，糟粕難下，積滯日久，則易生濕蘊熱。臨床癥狀多見:大便秘結(jié)，脘腹脹滿，噯腐吞酸，舌苔黃膩，脈滑。根據(jù)“六腑以通為用，以降為順”的理論，治宜通腑行氣，消食導(dǎo)滯，方可選用《內(nèi)外傷辨惑論》的枳實導(dǎo)滯丸 (大黃、枳實、神曲、茯苓、黃連、黃芩、白朮、澤瀉)進行加減。

2.6 腎陽虛衰型

腎開竅于二陰，主司二便。腎陽為一身陽氣之本，“五臟之陽氣，非此不能發(fā)”，腎之陽氣對機體各臟腑組織器官起溫煦、推動作用。腎陽虛衰則氣化無權(quán)。大腸失去腎氣的溫煦推動，陰氣凝結(jié)于大腸，使陽氣不行，津液不通而成便秘[6]。正如《金匱翼·冷秘》中所說:“冷秘者，寒冷之氣橫于腸胃，凝陰固結(jié)，陽氣不行，津液不通。”臨床多癥見:大便干澀，排出困難，面色恍白，四肢不溫，喜熱怕冷，小便清長，舌質(zhì)淡，苔白，脈沉遲。高克儉[6]認(rèn)為，治宜溫補腎氣，潤腸通便，方用金匱腎氣丸 (干地黃、山藥、山茱萸、澤瀉、茯苓、牡丹皮、桂枝、附子)合濟川煎 (當(dāng)歸、牛膝、肉蓯蓉、澤瀉、升麻、枳殼)。

3 結(jié)語

張介賓《景岳全書》謂:“所以病之生也.不離乎氣，而醫(yī)之治病，也亦不離乎氣?！笨梢姾芏嗉膊〉陌l(fā)生與演變都與氣的生理功能失常有關(guān)。便秘是臨床常見的一種病證，可出現(xiàn)于各種急慢性疾病過程中，引發(fā)便秘的原因很多，治法也各有不同，然臟腑氣機失調(diào)作為其發(fā)生與演變關(guān)鍵所在，故治療上，以清熱、滋陰、養(yǎng)血、溫通等為主治法之時，根據(jù)情況，加入少許調(diào)氣之品，或在其他方法罔效之時，不妨從調(diào)氣入手，以調(diào)和氣之升降出入立法，或許可以取得滿意的效果。此乃值各位醫(yī)者臨證之時考慮參詳。

[1]田德祿.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京.人民衛(wèi)生出版社.2002:226.

[2]古正濤.論百病生于氣也[J].天津中醫(yī)藥.2008，25(5):388－389.

[3]李淑彥.習(xí)慣性便秘從肝論治體會[J].河北中醫(yī)藥學(xué)報.2003，18(1):23－24.

[4]張志峰.調(diào)和升降法治療慢性功能性便秘體會[J].新中醫(yī).2006，38(3):86.

[5]張秀榮.辨證治療老年習(xí)慣性便秘240例療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志.2003，12(8):825－826.

[6]高克儉.從氣論治便秘[J].山東中醫(yī)雜志.1997，16(6):281－282.