王 勇

(中國人民解放軍濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院康復(fù)理療科，濟(jì)南 250031)

“引火歸元”辨析

王 勇

(中國人民解放軍濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院康復(fù)理療科，濟(jì)南 250031)

命門相火學(xué)說是引火歸元的理論基礎(chǔ)，廣義的火不歸元有陰虛和陽虛之別，陽虛火浮有戴陽和格陽、失位之分;狹義的火不歸元范圍是單指陽虛浮火的證候。本文簡要論述了引火歸元的理法方藥沿革與常用方藥析義，還展開自我體會(huì)即溫陽和滋陰結(jié)合配伍、莫忘厚土斂火和腎陽微虛者亦有浮火。

引火歸元;火不歸元;命門相火學(xué)說

1 命門相火學(xué)說是引火歸元的理論基礎(chǔ)

引火歸元也稱引火歸原，又名導(dǎo)龍入海，是治療元陽浮越、腎火上升的方法。引火歸元的“火”，又稱“相火”、“命門之火”、“龍雷之火”、“浮陽”、“浮火”等。命門相火與心之君火相通，君火為神用，相火為根本，君火是由相火派生的。

劉河間首創(chuàng)命門相火之論“左腎屬水，右腎屬火，游行于三焦，興衰之道由此也。故七節(jié)之旁，中有小心，是言命門相火也”。朱丹溪著《相火論》，提出相火即為肝腎兩臟專司，復(fù)分屬于心包絡(luò)、膀胱、三焦、膽等諸臟腑的觀點(diǎn)，后世大都以朱丹溪之說為其理論基礎(chǔ)。不過朱丹溪既言“人非此火，不能有生”，又說“相火元?dú)庵\”，前者言其常，后者言其變。相火雖一，常變迥異，朱丹溪均稱相火，給人以概念混淆不清之感。張景岳則發(fā)展了朱丹溪相火論，謂“相火當(dāng)在命門”與“命門居兩腎之中，即人身之太極，由太極以生兩儀，而水火俱焉，消長系焉，故為受生之初，為性命之根本”?？傊?，朱丹溪集相火學(xué)說之大成著《相火論》，奠定了后世相火學(xué)說的基礎(chǔ)，完成了命門相火的理論體系。

相火系于命門，命門居于兩腎之中。腎藏真陰而寓真陽，為水火之臟，陰陽之宅。若腎的陰陽水火平衡失調(diào)，就會(huì)出現(xiàn)陰虛陽浮、失約之火上升，或陰寒內(nèi)盛、無根之火外越的火不歸元病理狀態(tài)。綜上所述，命門相火學(xué)說是引火歸元的理論基礎(chǔ)。

2 火不歸元的主要證候

廣義的火不歸元有陰虛和陽虛之別。張景岳指出:“虛火之病源有二，蓋一曰陰虛者能發(fā)熱，此以真陰虧損，水不制火也;二曰陽虛者亦能發(fā)熱，此以元陽敗竭，火不歸元也，此病原之二也。”

2．1 陰虛之火

臨床主要表現(xiàn)為腰酸疲乏、頭暈耳鳴、遺精早泄、口干咽痛、兩顴潮紅、或面目升火、五心煩熱、午后潮熱、舌紅少苔或無苔、脈細(xì)數(shù)等，系由腎陰虧損、虛火上炎所致。

2．2 陽虛火浮

狹義的火不歸元范圍是單指此證候。所謂“陽虛者亦能發(fā)熱，此以元陽敗竭，火不歸原也”。在臨床上呈現(xiàn)出2組相反的癥狀，一是腎陽虛，是疾病的本質(zhì):面色白或黧黑，腰膝酸軟，形寒肢冷，尤以下肢為甚，神疲乏力，男子陽痿、早泄、精冷，女子宮寒不孕，性欲減退，或見便泄稀溏，五更泄瀉，或小便頻數(shù)、清長，夜尿多，舌淡苔白，脈沉細(xì)無力，尺部尤甚等癥狀，如果臨床上單純出現(xiàn)上述癥狀，陽虛的辨證并不為難;二是虛火，是疾病的假象。如《景岳全書·火證》所云:“寒從中生，則陽氣無所依附而瀉散于外，即是虛火，假熱之謂也?！爆F(xiàn)代老中醫(yī)李可先生總結(jié)龍雷之火(陽虛浮火)的特點(diǎn)為來勢暴急跋扈，如迅雷閃電、頃刻生變;隨陰陽盛衰之年節(jié)律、日節(jié)律演變，天人相應(yīng)現(xiàn)象最著，如冬至陽生則病，春令陽升轉(zhuǎn)重，夏至陰生漸緩，日出病作，日中病甚，日落病緩，入夜自愈［1］。臨床上此類虛火一般分為3種，即有戴陽和格陽、失位之分。

2．2．1 戴陽 戴陽指虛陽上越，虛火上沖，癥狀偏于頭面五官局部諸疾，以口舌生瘡、牙痛齒浮、喉痹喉痛、頭痛眩暈、口渴咽燥等癥為主。

2．2．2 格陽 指虛陽外越，癥狀偏于全身，以發(fā)熱、發(fā)斑、面赤、腫塊、汗出等癥狀多見，即“陽浮于外而發(fā)于皮膚肌肉者，此其外雖熱而內(nèi)真寒，所謂格陽之火也”。臨床上雖然常表現(xiàn)為寒熱錯(cuò)雜，但仔細(xì)鑒別還是容易區(qū)分的，如發(fā)熱或自覺發(fā)熱，反欲蓋衣被，觸之胸腹無灼熱;面色浮紅如妝，非滿面通紅;神智躁擾不寧，疲乏無力;口渴但不欲飲或喜熱飲;咽痛而不紅腫;脈浮大或數(shù)，按之無力;便秘而便質(zhì)不燥，或下利清谷;小便清長或尿少水腫、舌淡、苔白等。

2．2．3 失位 陽虛火浮還有陷于下者，見小便熱、痛或拘急、大便窘迫不暢等，即所謂失位之火。如張景岳所云:“陷于下而見便溺二陰之間者，此其下雖熱而中則寒，所謂失位之火也?！?/p>

3 火不歸元常伴有“氣不歸元”和“水不歸元”

“氣不歸元”的臨床特征是:喘氣從臍下逆奔而上，哮喘汗多不收，虛里其應(yīng)動(dòng)衣。呢逆聲長大從丹田出。氣嗆作咳，或沖氣逆上，咳不得臥等諸種氣上逆的表現(xiàn)，脈兩寸雖浮大而雙尺按之如無。氣不歸元多為上盛下虛、下虛上竭或上假熱下真寒等復(fù)雜危重證，辨證為腎屬水肺主氣，氣為水母。腎虛不納氣，宗氣上泄為咳喘。治法毋徒從事于肺，當(dāng)納氣歸元，或壯水之主，或益火之原，推補(bǔ)陰配陽為是［2］。

“水不歸元”的臨床證候特征是:頭暈仆地、痰誕上涌而咳吐不止，或頭面肢體浮腫、中焦痞滿、六脈洪數(shù)而虛、或洪大重按全無。其病機(jī)為命門火衰，脾土虛寒、陽虛不能制水，水邪泛濫而生。治療當(dāng)溫補(bǔ)脾腎、運(yùn)化水濕。

4 引火歸元理法方藥的沿革

關(guān)于疾病的論治，《素問·至真要大論》曰:“微者逆之，甚者從之”，“逆者正治，從者反治，從多從少觀其事也”，“熱因熱用”，“偶之不去則反佐以取之，所謂寒熱溫涼反從其病也”。當(dāng)疾病發(fā)展到危重復(fù)雜的特殊階段，表現(xiàn)為證候與疾病的性質(zhì)不相符合出現(xiàn)假象時(shí)，往往采用從治法、反治法。引火歸元法即淵源于《內(nèi)經(jīng)》的從治法。也就是說，在《內(nèi)經(jīng)》陰陽五行學(xué)說、水火論、從治法的基礎(chǔ)上孕育產(chǎn)生發(fā)展了引火歸元法。

《傷寒雜病論》根據(jù)人體感受寒邪損陽傷正的病因病機(jī)，在六經(jīng)辨證論治中按照寒化、熱化、陰盛陽虛、陰虛陽盛造成相火離元外越的不同情況進(jìn)行具體分析，辨證論治，創(chuàng)制了一系列相應(yīng)的引火歸元方藥。如少陰篇治療少陰寒化，陰盛格陽，水寒逼龍雷之火外越者的白通加豬膽汁湯;治療下利清谷、里寒外熱的通脈四逆湯證;少陰病，始得之反發(fā)熱脈沉的麻黃附子細(xì)辛湯;少陰病，吐利、手足逆冷、煩躁欲死的吳茱萸湯等。少陰熱化，真陰虧損，孤陽失位，水涸龍飛者如少陰病，得之二三日以上，心中煩、不得臥的黃連阿膠湯。少陰病下利、咽痛、胸滿、心煩的豬膚湯。厥陰篇中治療上熱下寒、寒熱錯(cuò)雜、消渴、氣上撞心的烏梅湯，太陽篇的理中湯等等。太陽若治不如法、汗下太過、失治誤治亦可窮必及腎，腎與命門中真陰真陽受損，導(dǎo)致相火離元外越，如太病發(fā)汗太過遂漏不止欲亡陽的桂枝加附子湯。69條發(fā)汗若下之，病仍不解煩躁的茯苓四逆湯。82條太陽病發(fā)汗、汗出不解，其人仍發(fā)熱的真武湯。112條傷寒脈浮，醫(yī)以火迫劫之，亡陽、必驚狂，臥起不安的桂枝去芍藥加蜀漆牡妨龍骨救逆湯。117條治療奔豚氣的桂枝加桂湯等。辨霍亂病脈證并治篇390條吐下巳斷，汗出而厥的通脈四逆加豬膽汁湯。另外治療陰陽易的燒裈散，《金匱要略》中治療消渴的腎氣丸和治療虛勞病的小建中湯等。對(duì)此，《傷寒雜病論》雖未明言引火歸元，實(shí)則卻開辟了后世引火歸元的先河。后世醫(yī)家化裁運(yùn)用張仲景方藥治療火不歸元常見病、多發(fā)病、疑難病和危急重證積累了豐富寶貴的經(jīng)驗(yàn)。

易水學(xué)派倡導(dǎo)引氣血水火以歸臟腑之元這一療法，認(rèn)為其中氣不歸元、水不歸元、火不歸元均與腎的元陰元陽虧虛密切相關(guān)。治療上強(qiáng)調(diào)調(diào)補(bǔ)先天之本和后天之本是引歸法的核心。引火歸元是運(yùn)用最為普遍的一種。清·程鐘齡在《醫(yī)學(xué)心悟》中概括了引火歸元方劑配伍的特點(diǎn):“當(dāng)用辛熱雜于壯水藥中導(dǎo)之下行，所謂導(dǎo)龍入海引火歸原?！碧岢鰞纱筇攸c(diǎn)，一是大量的壯水藥，二是少量的引火歸元藥。屬于這類引火歸元方劑的有《景岳全書》新方八陣的鎮(zhèn)陰煎，陳士鐸《辨證奇聞》的引火湯，費(fèi)伯雄《醫(yī)醇剩義》的潛龍湯可為規(guī)范。

張景岳提出了陽虛發(fā)熱的治療原則和經(jīng)驗(yàn):“若以陽虛發(fā)熱，則治益宜火，益火之法，只宜溫?zé)幔蠹汕鍥?。第溫?zé)嶂?，每于一二劑間，便可奏效……治宜溫補(bǔ)血?dú)?，其熱自退，宜理陰煎、右歸飲、理中丸、大補(bǔ)元煎、六味回陽飲之類主之。此所謂益火之源也，又曰溫能除大熱也?！壁w養(yǎng)葵說得最為明確:“火可以水折，惟水中之火不可以水折，故必?fù)衿渫瑲庹幸龤w宇，則火始不上浮而下降矣?！?/p>

陳士鐸所用引火湯原用于咽喉腫痛屬陰蛾者。據(jù)陳士鐸《辨證奇聞》卷三“咽喉門”載:“此火因水虧，火無可藏，上沖咽喉。宜大補(bǔ)腎水，加補(bǔ)火，以引火歸藏，上熱自愈。”陳士鐸的另一著作《洞天奧旨》卷十“喉閉蛾瘡”亦指出:“引火湯治陰證雙蛾、單蛾喉痹等證……一劑火下歸，二劑痊愈……已破、未破俱可用，不必用針、吹藥點(diǎn)治之也?！庇锌紦?jù)表明，陳士鐸得到了傅山的傳授，故又稱本方為傅山引火湯?！动冡t(yī)大全》卷十七中亦收錄引火湯，用治陰虛乳蛾，較前方多天門冬一兩。

現(xiàn)代名老中醫(yī)李可對(duì)引火湯的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)可謂登峰造極?！独羁衫现嗅t(yī)急危重癥疑難病經(jīng)驗(yàn)專輯》中，對(duì)該方應(yīng)用尤多，用于腎水不足、火不歸元所致鼻衄、倒經(jīng)、舌衄、口瘡、舌瘡、乳衄、血崩、頭痛以及卒中前兆、三叉神經(jīng)痛、紅斑狼瘡、白塞氏病、干燥綜合征等諸多病證［1］。

5 常用方藥析義

5．1 四逆湯(《傷寒論》)

四逆湯是治療陰寒內(nèi)盛、格陽于外、虛陽外越、真寒假熱證的代表方劑，陰寒內(nèi)盛，真陽衰微，非純陽之品，不足以破陰氣而振陽氣，故姜附在所必用。附子辛甘大熱“峻補(bǔ)元陽，陽微欲絕者，回生起死，非此不為功”。干姜辛熱專散里寒，助附子以通經(jīng)散寒，大有回陽之力?！案阶右宰呦?，干姜以守中，有姜無附，難收斬將奪旗之功，有附無姜，難取堅(jiān)壁不動(dòng)之效”。故姜附并用，溫陽救逆，攝納無根之火。凡用純熱寒之藥，必用甘草以緩其勢，所以方中又用炙甘草，一以調(diào)中補(bǔ)虛，一以緩姜附之燥烈，附子之熱，干姜之辛，甘草之甘，合為回陽救逆之要方，可挽垂絕之陽以引火歸元。

5．2 通脈四逆湯(《傷寒論》)

四逆湯治真寒假熱證之輕者。若病勢嚴(yán)重，出現(xiàn)典型陰盛格陽證，又當(dāng)用通脈四逆湯治之。本方與四逆湯同治真寒假熱之證，但較四逆湯證更為深重，以里寒外熱、身反不惡寒為特征。生氣已離，危在頃刻，恐四逆湯不足以救欲脫之元陽，故取其方而易其法，加重姜附用量，制大其服，以速破在內(nèi)之陰寒，急回外越之浮陽。

5．3 白通湯(《傷寒論》)

陰盛于內(nèi)，格陽于上之戴陽證，又當(dāng)用白通湯。本方即四逆湯去甘草加蔥白而成。姜附辛熱，破陰回陽。但陰陽格拒，姜附之性，雖能益陽，不能通陽，必用通陽之品，通其陽而陰自消。蔥白辛溫，專主發(fā)散，以通上下之陽氣。故加蔥白宣通上下，一以溫之，令陽氣得入，一可發(fā)之，令陰氣易散，而解陰陽格拒之勢。陰寒重證，驅(qū)寒宜速，姜附辛烈，取其驟發(fā)，恐甘草緩姜附之性，故舍甘草而不用。如是，陰陽相通，寒去陽回，火自歸元。

5．4 金匱腎氣丸(《金匱要略》)

本方是在滋陰降火的六味黃丸基礎(chǔ)上加入桂附以溫補(bǔ)腎陽而引火歸原?！澳I氣丸納桂、附于滋陰劑中十倍之一，意不在補(bǔ)火，而在微微生火，即生腎氣也……虛火不歸其原者，亦納之而歸封蟄之本矣”。相火系于命門，火無所附，龍雷不能攀其身而出于上，且火從腎出，為水中之火?；鹂梢运?，水中之火不可以水折?！肮饰┌宋锻韫鸶脚c相火同氣，直入腎中，據(jù)其窟宅而招之，同氣相求，相火安得不引之而歸元”。但是“附桂八味丸為治命腎裹寒之正藥，亦導(dǎo)龍入海之妙法。然虛陽上浮，火無所附者，必于脈象細(xì)參，或脈洪大而重按甚弱，或寸關(guān)洪大而兩尺獨(dú)虛細(xì)者宜之，否則抱薪救火，必成燎原之勢”。

5．5 鎮(zhèn)陰煎(《景岳全書》)

“陰虛于下，格陽于上……速宜用此，使孤陽有歸”。方中用熟地大滋腎陰，填精補(bǔ)髓，壯水之主，以護(hù)封蟄之本。澤瀉能“瀉腎邪，養(yǎng)五臟益氣力，起陰氣，補(bǔ)虛損”。“用補(bǔ)藥必兼瀉邪，邪去則補(bǔ)藥得力，一開一合，此乃玄妙”。故義用澤瀉泄腎濁，以疏水道之滯，寓瀉于補(bǔ)，補(bǔ)而不滯。牛膝走而能補(bǔ)，性善下行，“走十二經(jīng)絡(luò)，助一身元?dú)狻保a(bǔ)髓填精益陰”，“并能引其浮越之火下行”。所以配牛膝，一以助熟地補(bǔ)腎益陰，一以引火下行而歸元。炙甘草益氣健脾，加附子、肉桂溫腎助陽，引火歸元，既有熟地、牛膝、澤瀉、炙甘草滋補(bǔ)腎陰，又有桂附引浮陽以歸腎，使陰平陽秘，虛陽不再飛越。

5．6 潛龍湯(《醫(yī)醇剩義》)

本方為真陰不足，陽無所附，火不歸原而設(shè)，龜板純陰，氣味厚濁，專入腎臟，有滋陰潛陽之功?！安∠的I水虛，致相火無依，非此氣柔貞靜者，不能息其炎上之火”。故方中以龜板為主，配生地、玄參、龍齒、人參、蛤粉補(bǔ)腎滋陰、益氣養(yǎng)血，合知母、黃柏滋陰降火。佐龍骨攝納潛陽，導(dǎo)龍入海，加肉桂火歸。

5．7 引火湯(《辨證奇聞》)

方用熟地為君補(bǔ)水，麥、味為佐滋肺，金水相資，水足制火;加入巴戟之溫潤，則水火既濟(jì);水下趨，火不得不隨，增茯苓前導(dǎo)，則水火同趨，共安腎宮，用巴戟“取其引火，又足補(bǔ)水，腎中無干燥之虞，咽喉有清肅之益，此巴戟所以勝附、桂也”。現(xiàn)代中醫(yī)李可臨床應(yīng)用時(shí)還常加天冬與麥冬同用，取其滋腎力勝。對(duì)虛陽浮越乃至陽氣欲脫之病患，加山茱萸、生龍骨、生牡蠣，取張錫純來復(fù)湯之法，加肉桂以助引火歸元。另喜用砂仁，該藥入脾、胃、腎經(jīng)，一可醒脾調(diào)胃，引火下行需賴脾胃為之斡旋;二可下氣，引諸藥歸元。

6 應(yīng)用體會(huì)

筆者統(tǒng)計(jì)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，目前用引火歸元法治療的病證廣泛用于內(nèi)科、外科、五官科和婦科，包括眩暈、視弱、耳聾、牙痛、齒衄、目痛、口瘡、口糜、舌瘡、痤瘡、耳鼻腫痛、狐惑、失眠、發(fā)熱、消渴、水腫、癃閉、腰痛、血證、咳喘、驚悸等多種病證。

在臨床治療實(shí)踐中，筆者有幾點(diǎn)體會(huì)與同行探討，也望專家指正。

6．1 溫陽和滋陰結(jié)合配伍的必要性

陽虛浮火在溫陽治療時(shí)務(wù)必配伍使用滋陰藥物，因?yàn)橛辛俗剃帩摷{之品如熟地、山萸肉、白芍、麥冬、天冬等，附子、干姜、肉桂等溫陽猛將才可安居于下。陰虛火浮者治療需要加用少量補(bǔ)陽藥物，因?yàn)槟I水需要陽氣少火的升騰才可上濟(jì)克制心火、平息肝火等上焦之火，只需加用少量巴戟天、肉蓯蓉、桑寄生等溫和柔潤之品1～2味，效果比單純應(yīng)用滋陰藥物更為理想，這也是筆者在臨床中的體會(huì)。

6．2 莫忘厚土斂火

厚土斂火的提法首見于尤在涇《靜香樓醫(yī)案》:“中氣虛寒，得冷則瀉，而又火升齒衄。古人所謂胸中聚集之殘火，腹內(nèi)積久之沉寒也。此當(dāng)溫補(bǔ)中氣，俾土厚而火自斂。”所謂腹內(nèi)積久之沉寒，皆由脾胃陽虛所致，胸中聚集之殘火，亦因土傷而起。因?yàn)槟I與脾密切相關(guān)，脾為后天之本，腎為先天之木，后天之本的脾要靠先天之本的腎來撫育，先天之本的腎要靠后天之木的脾來供養(yǎng)，二者相互依賴而存在且相互化生。正因?yàn)槊鹕⑼?，命火衰微，脾陽必弱，故腎陽虛虧證的病機(jī)大都包含著太陰脾臟虛寒在內(nèi)，脾虛不運(yùn)、陰津不能上達(dá)，心火易亢且升清降濁失常，濁氣郁滯而發(fā)熱。也正因此，《傷寒論》中溫壯腎陽的主方四逆湯也能溫壯脾陽，它不僅是少陰病的主方，在太陰病中也明確地指出:“自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒也，當(dāng)溫之，宜服四逆輩?！倍I陰虛也往往伴有脾胃陰虛，亦可導(dǎo)致內(nèi)熱。《薛氏醫(yī)案》中說:“一肺脾陰虛發(fā)熱，是陰血自傷，不能制火，陽氣升騰而為內(nèi)熱，乃陽旺也?！敝型敛蛔阌衅⑽戈柼摵推⑽戈幪撝煌?，故厚土之法又有甘溫以助脾胃之陽，如理中、四君之類;甘淡以補(bǔ)脾陰，甘涼以補(bǔ)胃陰，如以益胃湯為代表。

6．3 腎陽微虛者亦有浮火

陽虛浮火的涵義，一般指腎陽嚴(yán)重的虛虧才會(huì)出現(xiàn)。但筆者在臨床上發(fā)現(xiàn)，許多腎陽微虛甚至有一些只是有陽虛體質(zhì)傾向的患者，同樣也會(huì)火不歸元而生浮火，表現(xiàn)出失眠、咽喉痛、口瘡、痤瘡等癥狀。這樣的患者治療時(shí)不必用附子，但可以用肉桂微量和干姜、巴戟天等配伍其他相關(guān)藥物以溫陽潛納浮火，所以不能拘泥于戴陽和格陽之類的危重證候。

［1］李 可．李可老中醫(yī)急危重癥疑難病經(jīng)驗(yàn)專輯［M］．太原:山西科學(xué)技術(shù)出版社，2005:241-242．

［2］彭格非．引歸法探微［J］．廣州中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1991，8(2):80．

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1006-3250(2011)10-1068-03

2011-03-08

王 勇(1971-)，男，山東成武縣人，主治醫(yī)師，在讀博士，從事中醫(yī)康復(fù)和中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究，Tel:13475314357，0531-51666579，E-mail:wyminmin@hotmail．com。