謝江平,張啟明,丁 然
(1.山東中醫(yī)藥大學,濟南 250355;2.中國中醫(yī)科學院中醫(yī)臨床基礎醫(yī)學研究所,北京 100700)
以“炮附子”為君藥治愈頑固性腹脹1例*
謝江平1,張啟明2△,丁 然2
(1.山東中醫(yī)藥大學,濟南 250355;2.中國中醫(yī)科學院中醫(yī)臨床基礎醫(yī)學研究所,北京 100700)
目的:以“炮附子”為君藥治愈1例頑固性腹脹患者的成功案例,探討對頑固性腹脹病證的認識和治療經(jīng)驗。方法:針對患者的臨床表現(xiàn)及時調整方劑配伍,對患者的癥狀、體征等做詳細記錄并進行隨訪,觀察其改善情況。結論:頑固性腹脹應特別注意虛實鑒別,炮附子的用法和用量應隨情況加減,不可固執(zhí)于教科書上所記載之用量。
頑固性腹脹;炮附子
作為常見的中醫(yī)臨床癥狀,“腹脹”一詞最早見于《靈樞·玉版》和《靈樞·水脹》等篇中,既可以是一種主觀感覺(腹部某一區(qū)域或全腹的撐脹感),也可以是一種檢查所見(腹部膨隆、某一區(qū)域或全腹的叩診鼓音)。而“頑固性腹脹”一般是指臨床上遷延難愈的腹脹癥狀。
2011年初,我們接診了一位曾求治于中西醫(yī)院長達8年之久而未果的頑固性腹脹患者,經(jīng)診治月余即愈。因為診治過程有一定的經(jīng)驗和教訓,故將其整理以饗讀者。
患者魯某,女,63歲,退休職工。2003年始感覺腹脹并伴有胃部隱痛。曾于北京某西醫(yī)醫(yī)院消化科住院治療,胃鏡檢查示慢性胃炎。出院后,腹脹一直呈間歇性發(fā)作。2008年腹脹加重,兼有頻繁噯氣并矢氣,晨起腸鳴、大便不成形等。由患者的病歷檔案得知,既往中醫(yī)辨證的思路大多是按照疏肝健脾理氣的方法進行論治,其間雖偶有癥狀改善之時,但常反復發(fā)作。北京數(shù)所三甲綜合西醫(yī)院均是按照“慢性胃炎、腸易激綜合征”診治,病情亦未緩解。其間的多次理化檢查,包括肝功、血常規(guī)、內(nèi)窺鏡等,除肝功指異常(ALT、AST最高時分別為 107.3U/L和164U/L)外,余皆未發(fā)現(xiàn)異常?;颊哌€因此接受了保肝養(yǎng)肝治療,但腹脹、矢氣、噯氣等最困擾患者的癥狀均未改善。
2011年1月21日,患者來中國中醫(yī)科學院門診部就診,由張啟明教授接診。主訴:腹脹,上腹部隱痛,伴有頻繁噯氣(甚至氣逆沖胸,憋悶不適)、矢氣、凌晨腸鳴、大便不成形,但無腹涼、腰冷等感覺。體格檢查:精神體力正常,面色紅赤,舌質淡紅,舌苔薄白,脈沉細,臍周叩診有明顯鼓音。自訴性格開朗,平素喜愛運動,怕熱不怕冷且喜食涼物。據(jù)此張啟明認為,治宜益氣健脾、清胃火、降胃氣,方用炙黃芪 60g,黨參 60g,茯苓 30g,炒白術 30g,枳實 30g,生大黃 6g,梔子 18g,升麻 6g,清半夏 9g,炙甘草 9g,水煎服?;颊叻?劑后復診,自訴稱除大便稀呈水樣改變外,其余癥狀未見明顯改善。因此對上方進行調整:去清半夏、梔子、升麻,大黃改為3g,增澤瀉30g,豬苓 30g,肉桂 9g,高良姜 9g,4 劑水煎服,以溫脾化濕。
1月28日再次復診,自述大便稍成形,但腹脹、噯氣、矢氣、腸鳴仍未改善。仔細詢問病史得知,患者凌晨時分矢氣頻繁但無臭味,腹脹喜按,食欲不振。另結合大便稀溏、臭味不顯、脈象沉遲等癥狀,以及患者從年輕時就有偏嗜生冷的生活習慣,張啟明認為雖然“患者面色紅赤、不怕冷怕熱、喜食涼物”,但脈診合參,應從脾胃虛寒論治。方藥調整為:炮附子 24g,肉桂 6g,干姜 9g,炙黃芪 30g,黨參30g,炒白術 30g,砂仁 9g,澤瀉 30g,茯苓 30g,炙甘草6g,9劑水煎服。其中炮附子應另包,文火先煎約1h,以藥汁不致唇舌麻木為度。
2月11日第三次復診。自訴噯氣完全消失,腹脹、腸鳴、矢氣減輕,大便成形,食欲好轉。體格檢查僅上腹部叩鼓音,右脈大而有力,左脈沉。初步證明從“虛寒”論治的有效性,上方加川楝子15g,延胡索15g.繼服12劑。另開方生麻黃、桂枝、川烏、草烏、威靈仙、白芥子、雞血藤各30g,3劑,用開水浸泡以泡腳,輔助溫中散寒。
3月4日第四次復診時,張啟明將炮附子用量增加到45g,方劑配伍調整為炮附子45g,干姜30g,炒白術 45g,炙黃芪 45g,黨參 45g,茯苓 30g,枳實30g,生大黃 6g,生甘草 15g,升麻 6g,柴胡 6g。服藥3劑后,腹脹、矢氣、噯氣、大便稀、腸鳴等癥狀完全消失。2011年5月6日患者同時在北京2家三甲醫(yī)院做肝功檢查,ALT與AST指標恢復正常,分別為26U/L和29U/L,隨訪至今未見復發(fā)。
中醫(yī)認為,腹脹主要是因為脾胃升降功能失常所致,凡導致脾胃運化功能失常的因素均可引起腹脹,但以情志因素和飲食不節(jié)為多見[1]??v觀該患者既往病史和診治經(jīng)歷,其腹脹類型應為過食寒涼所致。飲食過涼,損傷脾陽,導致脾胃陽虛,氣機不利,故腹脹、噯氣、矢氣不已;脾胃運化無力,故食欲不振,不能溫化水濕,水谷精微隨便而下,于是大便不成形?!端貑枴ぎ惙ǚ揭苏摗吩缬小芭K寒生滿病”之說。脾胃大家李東垣在《蘭室秘藏·中滿腹脹》中曾總結說“或多食寒涼,或脾胃久虛之人,為中寒則脹滿,或寒勝生滿病”。本病例給我們的啟發(fā)主要有兩點。
該患者平素身體素質較好,而且就診時除了腹脹等主訴癥狀外,精力旺盛,面色紅赤,性格爽朗,平日怕熱不怕冷,飲食貪涼,且無腰腹怕冷,容易給人以實熱的錯覺。但“雜病重脈,時病重苔”,該患者脈沉遲說明病變在里(臟),同時腹部隱痛、腹脹喜按、大便稀溏不成形、凌晨腸鳴、噯氣與矢氣無臭味等癥狀暗含一派寒象。另外,患者自訴年輕時就貪食寒涼,積聚數(shù)十年,中焦脾陽難免受損。該病例還提示我們,切莫把“平素喜食寒涼”作為診斷為實熱證的金標準。“喜食寒涼”既可以是由于身體大熱而借涼祛熱的病理反應,也可以成為損傷脾陽的病因。脹滿之癥,辨別虛實寒熱實屬首務,切不可“見氣治氣”。
炮附子性辛甘熱、有毒,為治療下焦虛寒的常用中藥,但由于其具有較大的毒性成分(主要是烏頭堿),在方劑配伍中常用劑量為3g~15g。但在該病例中炮附子的用量最大時達到45g,遠遠超過一般的常用劑量,但最終的治療效果無疑反證了這一用量的有效性。這也提示我們應更加關注中藥藥量、炮制方法與功效的關系研究。中藥用量要從多方面考慮,要發(fā)揮其特定療效時,尤其是針對一些沉疴雜病,臨床醫(yī)生應有敢于突破常規(guī)的自信和勇氣。正如明代醫(yī)學大家張景岳所云:“治病用藥,本貴精專,尤宜勇敢……但用一味為君,二三味為佐使,大劑進之,多多益善。夫用多之道何在?在乎必賴其力,而料無害者,即放膽用之。”這對中醫(yī)臨床療效的提高有重要的借鑒。
[1]溫麗娜,杜艷林.王澤民教授治療腹脹經(jīng)驗[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2009,11(3):121-123.
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1006-3250(2011)10-封三-02
國家科技重大專項(2009ZX10005-019)
2011-07-15
謝江平(1979-),男,山東濰坊人,碩士在讀,從事中醫(yī)臨床內(nèi)科研究。
△通訊作者:張啟明,男,教授,博士研究生導師,從事中醫(yī)臨床評價研究,北京東直門內(nèi)南小街 16號,100700,010-64014411-3311,E-mail:zhang_917@126.com。