陳家旭100029

(北京中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，北京 )

中醫(yī)四診信息和證候量表研制中的關鍵問題

陳家旭100029

(北京中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，北京 )

基于目前中醫(yī)四診信息和證候量表的研制成果，提出在其研制過程中應注意把握的關鍵問題:確定目的是構建中醫(yī)證候量表的前提;中醫(yī)概念操作化及理論框架是構筑中醫(yī)證候量表的核心;對條目池內涵準確描述和分級量化是建立證候量表的基礎;中醫(yī)四診指標對證候診斷的權重、證候診斷是技術難點;明確中醫(yī)量表與西醫(yī)量表的區(qū)別。實現(xiàn)病證的量化診斷，探討證候組合規(guī)律，促進證候規(guī)范化，是引入量表所嘗試要解決的問題。

中醫(yī);量表;四診;證候

中醫(yī)通過望、聞、問、切所得的四診信息，是機體整體狀態(tài)的外在客觀表現(xiàn)，而從中醫(yī)四診信息中概括出的“證”，則是相對抽象的概念。量表作為一種測量工具，可試圖確定主觀的或是抽象概念的定量化測量的程序，其主要作用和目的在于精確測量一個較抽象或綜合性較強的概念［1］。由于臨床所獲得四診信息的主觀性強，據(jù)此衍生出“證”的抽象過程則契合了量表的概念和內涵。

量表具有客觀、量化等特點，針對中醫(yī)四診信息、證候歸納過程主觀性強、缺乏標準的特點，引入量表概念，建立中醫(yī)四診信息和證候量表，藉此研究確立證候診斷標準的方法，是中醫(yī)證候量化、規(guī)范化研究的主要內容。

本世紀初，借鑒國外醫(yī)學量表理念與思路，研制中醫(yī)四診信息和病證量表的工作方興未艾。如全病域的證候辨證量表的建立、中醫(yī)脾胃病辨證量表的研制、中醫(yī)肝臟象情緒評定量表的編制、中醫(yī)體質量表和健康、亞健康狀態(tài)中醫(yī)證候量表與調查問卷研究等。本課題組亦先后建立了肝郁證宏觀辨證標準、逍遙散證臨床觀察量表、圍絕經期綜合征中醫(yī)癥狀學量表，研制了亞健康狀態(tài)中醫(yī)證候調查問卷，建立了中草藥牙膏“清熱祛火”評價量表等。

筆者體會，在中醫(yī)四診信息和證候量表研制過程中應注意以下5個關鍵問題并供同道參考指正。

1 確定目的與形式是構建中醫(yī)證候量表的前提

目前就中醫(yī)量表(問卷)目的與形式而言，有學者認為有必要研究普遍適用于中醫(yī)臨床療效評價的共性量表［2］。朱文鋒教授曾提出建立適合于全病域的辨證量表［3］;也有學者指出相同的證在不同疾病狀態(tài)下的主癥表現(xiàn)不同，普適性證候量表其條目所反映的內容缺少代表性和針對性，且篇幅過大，臨床實用性必然受限，“因此，問卷以能體現(xiàn)病證結合的特征為宜”［4］。有學者認為，證候的結構與中醫(yī)的生命理論相一致，即機體的生理功能出現(xiàn)障礙的本質是以陽氣、陰血為核心的生命基本物質的運動形式及狀態(tài)發(fā)生了變化，這種變化可提綱挈領地歸納為虛實、寒熱［5］。提出可以建立“以陽氣陰血異常變化時產生的寒熱虛實證候為核心的問卷，這樣可以較好地把握調查問卷的維度或領域，也能夠高度概括、反映中醫(yī)的證候結構和學術特征”［6］。

如何建立符合中醫(yī)理論的問卷或量表?是建立普適性量表、以病統(tǒng)證的量表還是以證統(tǒng)病的量表?從生命狀態(tài)而言，應先區(qū)分機體的健康、亞健康與疾病狀態(tài)，再具體分別亞健康的中醫(yī)證候，以及病證結合下的中醫(yī)問卷與量表，而后構建可操作化概念和理論框架模型，發(fā)展測量指標。

2 中醫(yī)概念操作化及理論框架是構筑中醫(yī)證候量表的核心

量表所涉及的概念操作化，就是將抽象的概念轉化為可觀察的具體指標的過程。一般而言，概念操作化過程主要包括概念界定以及相關測量指標的發(fā)展等兩方面［7］，量表框架及模型必須符合中醫(yī)理論與思維，才能確證量表的中醫(yī)特色和內容范圍的適用性。

本課題組在研制“亞健康狀態(tài)中醫(yī)證候調查問卷”過程中，根據(jù)亞健康、亞健康中醫(yī)證候的概念，參照現(xiàn)有亞健康評定量表、國際公認的健康量表和生存質量量表，提出理論框架，結合專家問卷調查及受試者訪談，初步歸納出量表的維度和構建條目。劉保延教授等研制的《亞健康狀態(tài)中醫(yī)基本證候特征調查問卷》是以亞健康狀態(tài)及其中醫(yī)基本證候特征為主題的測量量表，因而所涉及的概念主體為“亞健康”和“中醫(yī)證候”，在概念的界定中分別對其進行研究，并在其基礎上發(fā)展相關測量指標［7］。劉鳳斌等［8］通過對中醫(yī)學理論健康概念內涵的分析，認為中醫(yī)的健康狀態(tài)是“平人”、“陰平陽秘，精神乃治”、“正氣存內，邪不可干”。在實踐中醫(yī)生主要從精力、疼痛、大便、小便、睡眠、情緒、飲食、體質等8個方面來考察健康狀況，據(jù)此構建可操作化的中醫(yī)健康狀況量表的理論結構模型并發(fā)展和研制量表。

3 對條目池內涵準確描述和分級量化是建立證候量表的基礎

四診信息(癥狀、體征)是中醫(yī)辨證的主要依據(jù)，癥狀和體征的規(guī)范是實現(xiàn)證候量化及診斷，建立證候量表的基礎，也是實現(xiàn)中醫(yī)病證規(guī)范化研究的關鍵。目前關于中醫(yī)病證的國標與行標(《中醫(yī)臨床診療術語》、《中國病證診斷療效標準》)的頒布，以及王永炎院士主持的“中醫(yī)藥基本名詞術語規(guī)范化研究”項目成果《中醫(yī)藥基本名詞》及《中醫(yī)癥狀鑒別診斷學》(趙金鐸和姚乃禮分別主編第一版和第二版)、《中醫(yī)臨床常見癥狀術語規(guī)范》(黎敬波、馬力主編)和《中醫(yī)診斷學》等教材的編訂，對中醫(yī)臨床常見癥狀、體征的規(guī)范和內涵的準確描述提供了借鑒，但仍需進一步規(guī)范并建立統(tǒng)一規(guī)范的標準。

建立標準化的中醫(yī)四診信息、病證量表，對概念操作化和理論框架支持下的條目池(癥狀、體征)的內涵界定和準確描述是其基礎。四診條目的科學分級及合理量化是保證量表信度和效度的前提和基礎，而如何量化中醫(yī)四診指標，方法是關鍵。

中醫(yī)癥狀量化是以統(tǒng)計學概率論為理論，將中醫(yī)癥狀通過調查、運算，使其成為量化指標。鄭淑美等［9］采用條件概率轉化值——指數(shù)作為量化值，該量化值是定性和定量的結合，避免了現(xiàn)行的等權重量化方法，具有客觀性。由松［10］提出中醫(yī)癥狀客觀量化方法，即100 mm標尺法。用配對病例對照法收集癥狀資料，再用判別分析法對證候進行標準化定量診斷(定量辨證)。在統(tǒng)計學的基礎上量化中醫(yī)癥狀，雖然得到了嘗試，但難以在臨床上開展應用。

計算機中醫(yī)舌診、面色自動采集、分析、識別系統(tǒng)結合計算機彩色圖像處理系統(tǒng)的研制與試用，初步實現(xiàn)了舌質、舌苔等舌象指標和面色的分類與量化，脈圖儀的研制也為脈診的計量診斷做出了貢獻。雖然此類研究為中醫(yī)舌診、脈診、面診等客觀化和量化研究提供了有力的技術支撐，但鑒于脈診、舌診、面診等內容的采集、觀察方法未在國內取得共識，存在局限性。所以在目前研制的中醫(yī)量表或問卷中，舌、脈、望診內容則主要包含于結構式的訪談部分中，對其可進行多項選擇，作為證候判斷依據(jù)不參與評分，或對舌脈等體征條目采用二值化處理，即分“無”、“有”兩個等級［11］。對于問診信息主要以自填形式出現(xiàn)，問診信息條目分級主要采用Likert等級評定法(5級或4級)。

在研制問卷的過程中，四診信息中問診信息條目主要采用Likert五點等級評定法，以自填形式出現(xiàn)，舌脈信息條目則主要以多選形式出現(xiàn)在訪談內容中。實踐證明，在現(xiàn)有中醫(yī)四診量化研究條件下，這種四診條目量化方法比較客觀，可操作性強，是目前較為可行的一種證候量表四診條目量化模式。

4 確定中醫(yī)四診指標對證候診斷的權重是技術難點

由于中醫(yī)四診信息具有時間上的延續(xù)性和空間的廣延性，不能簡單以主癥加次癥方式表述，也不能隨意將其劃分為輕、中、重三個等級，采用多元線性回歸和因子分析等數(shù)理統(tǒng)計方法，對四診信息進行分析、賦值、篩選、組合，再采用聚類分析、主成分分析等統(tǒng)計方法對四診信息進行歸類和維度分析，確定各癥狀、體征在病證診斷中的重要程度。同時注意同一癥狀體征對于不同證型或病證的貢獻度不同，分值差異亦有所區(qū)分［11］。朱文鋒教授［12］采用雙層頻權剪叉算法，明確證素與常見證型的特征證候以及證候對相關證素、證型的診斷貢獻度。高懷林等［13］以基于熵的復雜系統(tǒng)分劃方法篩選癥狀，確定癥狀對證候的貢獻分值，以ROC曲線分析確定證候診斷閾值。

針對Delphi法傳統(tǒng)的權重確定法未考慮指標特異度的缺陷，結合中醫(yī)證候診斷標準特點，吳崇勝等提出確定權重系數(shù)的雙百分法，同時考慮了專家意見的一致率和指標的特異度;并提出目前中醫(yī)證候診斷規(guī)范方法的研究，比較適宜的方法是以病統(tǒng)證、病證結合，以單一證為研究單元;通過專家問卷來初步確定證候-癥狀的對應關系;用隱變量分析對臨床調查資料進行分析，驗證并修正證候-癥狀的對應關系，同時確定癥狀權重，用類ROC曲線法來確定診斷的臨界值。

5 中醫(yī)量表與西醫(yī)量表區(qū)別

現(xiàn)行大部分中醫(yī)量表或問卷的制定嚴格遵循量表的編制規(guī)則，嚴格按照量表研制規(guī)程和經信度、效度、反應度等檢驗，但與現(xiàn)代醫(yī)學量表仍存在著某些區(qū)別?，F(xiàn)代醫(yī)學量表是以西醫(yī)學理論為指導，所重視的是抓住特異性的指標和主要的癥狀來反映一個問題。如心境狀態(tài)量表(POMS)是從緊張、憤怒、疲勞、抑郁、精力、慌亂、與自我有關的情緒7個方面，來反映心境的狀態(tài)這一個問題，如是緊張抑或抑郁等。而中醫(yī)四診信息與病證量表涉及多個證，可用于反映多個問題。如《亞健康狀態(tài)中醫(yī)基本證候調查問卷》可用于亞健康人群的判別、亞健康程度的測量以及亞健康原因的初步分析和亞健康中醫(yī)證候分布規(guī)律，還可用于生存質量判斷以及亞健康的分期、分類等［7］。

總之，要建立中醫(yī)四診信息、證候量表需要解決上述關鍵問題，以實現(xiàn)病證的量化診斷，探討證候組合規(guī)律，促進中醫(yī)證候的規(guī)范化。

［1］李國春，黃 煌．臨床流行病學與中醫(yī)藥臨床研究［J］．安徽中醫(yī)臨床雜志，2002，14(3):223-225．

［2］劉鳳斌，趙 利．建立中醫(yī)療效測評量表體系研究的設想［J］．中國臨床康復，2004，8(1):163-164．

［3］朱文鋒，黃碧群，周 萍，等．運用評定量表法開展中醫(yī)研究［J］．中國中醫(yī)藥信息雜志，2006，13(9):8-9．

［4］胡隨瑜，金益強．關于中醫(yī)臨床療效評價的思考［J］．中國中西醫(yī)結合雜志，2005，25(1):72-75．

［5］梁 嶸．對中醫(yī)證候以及病證結構的思考［J］．北京中醫(yī)藥大學學報，1997，20(4):20-21．

［6］李方玲，梁 嶸．問卷在中醫(yī)證候研究中的應用與思考［J］．北京中醫(yī)藥大學學報，2006，29(3):162-164．

［7］劉保延，何麗云，謝雁鳴，等．亞健康狀態(tài)中醫(yī)基本證候特征調查問卷的研制［J］．中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志，2004，10(9):23-29．

［8］劉鳳斌，趙 利，梁國輝，等．中醫(yī)健康狀況量表的理論及其結構模型探討［J］．新中醫(yī)，2007，39(9):10-12．

［9］鄭淑美，胡立勝，李友林，等．淺談中醫(yī)癥狀量化的運用［J］．中國中醫(yī)藥信息雜志，2008，15(6):89-90．

［10］由 松．中醫(yī)癥狀及證候的量化方法探討［J］．北京中醫(yī)藥大學學報，2002，25(2):13-15．

［11］戴 霞，郭偉星．中醫(yī)證候量表條目量化的方法學初探［J］．遼寧中醫(yī)雜志，2010，37(8):1477-1478．

［12］劉旺華，周小青，朱文鋒．關于中醫(yī)證候辨證貢獻度研究的思考［J］．遼寧中醫(yī)雜志，2008，35(2):196-197．

［13］高懷林，吳以嶺，賈振華，等．基于熵的復雜系統(tǒng)分劃方法在動脈硬化閉塞癥中醫(yī)證候量化診斷標準研究中的應用［J］．中華中醫(yī)藥學刊，2007，25(11):2254-2257．

R2-03

A

1006-3250(2011)10-1053-02

國家杰出青年科學基金(30825046);國家高新技術研究發(fā)展計劃(863計劃)(2008AA022406)

陳家旭，1988年畢業(yè)于湖北中醫(yī)學院中醫(yī)系，1993年、1997年分別獲北京中醫(yī)藥大學中醫(yī)診斷學專業(yè)碩士、博士學位，畢業(yè)后從事中醫(yī)證候病理生理學基礎的研究。2004年受國家留學基金委公派，以訪問學者身份赴美國從事研修工作1年，參加美國NIH資助的補充與替代醫(yī)學科研項目。

現(xiàn)任北京中醫(yī)藥大學教授、博士生導師，國家級重點學科和國家中醫(yī)藥管理局重點學科——中醫(yī)診斷學科帶頭人，北京中醫(yī)藥大學學術委員會委員，“211工程”專家指導委員會委員，中華中醫(yī)學會養(yǎng)生康復分會常務委員兼副秘書長，中華中醫(yī)學會中醫(yī)診斷分會常務委員，中華醫(yī)學會運動醫(yī)療分會委員。任《北京中醫(yī)藥大學學報》等國內8種中文及國外3種英文期刊編委或審稿人。國家自然科學基金同行評議、中國科學技術期刊和圖書評審、中華中醫(yī)藥學會科學技術獎、教育部科技獎勵和科技成果鑒定、北京市科學技術獎勵評審專家。

2000年獲國家教育部、國務院學位委員會授予的“全國百篇優(yōu)秀博士論文”獎，2001年獲國家教育部“高校青年教師獎”，主講的中醫(yī)診斷學課程2003年被評為首批國家級精品課程，2006年獲“北京市高校教學名師獎”，2008年國家杰出青年科學基金獲得者，“新世紀百千萬人才工程”國家級人選。

主要研究方向為中醫(yī)證候的現(xiàn)代生物學基礎。先后主持國家杰出青年科學基金，國家自然科學基金，國家高技術研究發(fā)展計劃(863計劃)，高等學校全國優(yōu)秀博士學位論文作者專項資金，霍英東教育基金會高等院校青年教師基金，高等學校優(yōu)秀青年教師教學科研獎勵計劃，高等學校博士學科點專項科研基金等項目。已發(fā)表學術論文180余篇，SCI收錄9篇，著作2部。主編“新世紀全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材”《中醫(yī)診斷學》(供中西醫(yī)結合專業(yè)用)。獲省部級科技成果二等獎3項，三等獎2項，北京市高校教學成果2等獎1項，獲國家發(fā)明專利1項。已畢業(yè)博士生16名，碩士生27名。

2011-04-25

陳家旭，教授，醫(yī)學博士，博士研究生導師，從事中醫(yī)病證規(guī)范化及證候生物學基礎研究。

△通訊作者:陳家旭，北京中醫(yī)藥大學83號信箱基礎醫(yī)學院中醫(yī)診斷系，100029，E-mail:chenjiaxu@hotmail．com。