何小明 肖俊青 于君平 安洪澤

河北省容城縣中醫(yī)院，河北 容城 071700

心力衰竭是多種心臟病的嚴(yán)重階段，病死率較高。近年來(lái)采用中西醫(yī)結(jié)合治療取得一定成果。自2008年3月至2011年3月，筆者自擬強(qiáng)心利水湯為主治療慢性心力衰竭56例，療效較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

全部病例均來(lái)自我科2008年3月至2011年3月間的住院病人。隨機(jī)分為2組。對(duì)照組54例，其中男30例，女24例;年齡50～65歲31例，65歲以上23例;瓣膜性心臟病12例，擴(kuò)張型心肌病11例，高心臟病9例，冠心病21例，先心臟病1例;病程3年以下12例，3～10年22例，10年以上20例。治療組56例，其中男32例，女24例;年齡50～65歲35例，65歲以上21例;瓣膜性心臟病13例，擴(kuò)張型心肌病12例，高心臟病8例，冠心病22例，先心臟病1例。病程3年以下13例，3～10年23例，10年以上20例。統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，2組病例在性別、年齡、病程等方面具有可比性，無(wú)顯著差異 (P＞0.05)。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］

參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司胸痹急癥協(xié)作組“胸痹心水中醫(yī)急癥診療規(guī)范”為標(biāo)準(zhǔn)。慢性心力衰竭符合美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì) (NYHA)1928年提出的分級(jí)方案標(biāo)準(zhǔn)。

3 治療方法

對(duì)照組以西醫(yī)治療為主:包括吸氧、半臥位休息、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管、改善微循環(huán)以及維持水電解質(zhì)平衡。治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加服用強(qiáng)心利水湯:炮附子10g(先煎)，紅參20g(另煎)，黃芪30g，白術(shù)10g，澤瀉20g，桂枝10g，葶藶子20g，桑白皮20g，益母草20g。同時(shí)隨癥隨病加減，如浮腫甚者加車(chē)前子、豬苓;唇甲青紫、舌脈迂曲明顯者加丹參、川芎。脅下痞塊加水蛭、桃仁;濕盛或納差者加清半夏、厚樸。對(duì)高心病者加牛膝、菊花、夏枯草;冠心病加丹參、赤芍、葛根;肺心病加杏仁、桔梗、大黃;風(fēng)心病加防己、羌活、獨(dú)活;心律失常加炙甘草、柏子仁、棗仁。每日1劑，水煎，早晚分服，7劑為1療程。

4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［2］

兩個(gè)療程后，根據(jù)患者自覺(jué)的活動(dòng)能力確定療效。顯效:達(dá)心功能Ⅰ級(jí)，即活動(dòng)量不受限制，一般活動(dòng)不引起喘咳氣逆呼吸困難癥狀;有效:喘咳氣逆呼吸困難癥狀明顯減輕，體力活動(dòng)增加;無(wú)效:喘咳氣逆呼吸困難癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，體力活動(dòng)能力無(wú)明顯改善。

5 治療結(jié)果

對(duì)照組顯效29例，有效19例，無(wú)效6例，總有效率88.8%;治療組顯效30例，有效23例，無(wú)效3例，總有效率94.6%。兩組總有效率比較存在顯著性差異 (P＜0.05)。

6 典型病案

李某，女，64歲，于2009年2月13日因“活動(dòng)后心慌氣喘20年，雙下肢腫伴不能平臥3年，加重3天”急診入院。曾診為風(fēng)濕性心臟病，心房纖顫，心功能不全。癥見(jiàn):面色晦暗，喘咳氣逆，倚息不能平臥，周身浮腫，下肢尤甚，口唇紫紺，頸部青筋暴露，呼吸急促，納差少尿，脅下痞塊，舌質(zhì)淡胖有瘀斑，苔白滑，脈沉細(xì)。心電圖示:房顫，平均心室率128次/分鐘，不完全左束枝傳導(dǎo)阻滯，ST－T缺血改變。心臟超聲檢查提示:二尖瓣重度狹窄，主動(dòng)脈瓣輕度關(guān)閉不全，左房顯著擴(kuò)大，LVEF 41%。血脂、血糖、血流變基本正常。診斷:中醫(yī)診斷:心水。脾腎陽(yáng)虛，水氣凌心。西醫(yī)診斷:風(fēng)濕性心臟病，心房纖顫，心功能4級(jí)。治以溫陽(yáng)益氣，活血利水。方用強(qiáng)心利水湯加味:炮附子10g(先煎)，紅參20g(另煎)，葶藶子20g，桂枝10g，防己10g，黃芪30g，桑白皮20g，車(chē)前子20g(包煎)，益母草20g，白術(shù)10g，澤瀉20g，桃仁10g。每天1劑，水煎2次，共取汁約400m l，分4次服。同時(shí)靜脈應(yīng)用呋噻米40mg、西地蘭0.2mg靜推，連用3天后癥狀減輕，可平臥。連服7劑，心功能恢復(fù)達(dá)心功能Ⅰ級(jí)，上方間斷服用2年余，隨訪至今無(wú)嚴(yán)重復(fù)發(fā)。

7 討論

臨床各種心臟病發(fā)展至嚴(yán)重階段，出現(xiàn)“其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫”的“心水”癥狀 (首見(jiàn)于《金匾要略》水氣病篇)，符合心力衰竭的臨床表現(xiàn)。本病多以久病勞欲，心腎陽(yáng)虛，水飲逆亂，血行不暢為主要病機(jī)［3］;水邪干肺，肺失宣降，故見(jiàn)喘咳氣逆，倚息難以平臥。水氣凌心，心陽(yáng)受損，則見(jiàn)心悸。水停則血瘀，故見(jiàn)唇甲青紫、脅下痞塊。治當(dāng)益氣溫陽(yáng)，活血利水。方中以人參、附子、黃芪益氣溫陽(yáng)。白術(shù)、茯苓健脾滲濕。水為陰邪，賴陽(yáng)氣化之，陽(yáng)虛不能溫化水濕，泛濫肌膚出現(xiàn)水腫，故以桂枝振奮心陽(yáng)，合澤瀉以通陽(yáng)利水，從而減輕心臟負(fù)荷［4］。桑白皮瀉肺平喘;葶藶子瀉肺而提壺揭蓋，通調(diào)水道。益母草活血利水;防己苦寒降瀉，利水消腫、祛風(fēng)除濕;現(xiàn)代藥理研究表明:葶藶子、防己可增強(qiáng)心肌收縮力，有強(qiáng)心利尿作用;減少或避免利尿劑所致的水電解質(zhì)紊亂、對(duì)洋地黃耐受性較差而引起的中毒［5］。黃芪能改善紅細(xì)胞變形能力，降低纖維蛋白原及全血黏度，降低心肌耗氧量，提高左心射血分?jǐn)?shù)，縮小心室容積，改善左心重構(gòu)［6］。全方合用，水飲得除，胸陽(yáng)振奮，血脈充足而心有所養(yǎng)。在改善心功能和臨床癥狀方面，與單純西藥相比，療效更為顯著。同時(shí)未發(fā)現(xiàn)水、電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng)。

［1］國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司胸痹急癥協(xié)作組．胸痹心水中醫(yī)急癥診療規(guī)范．中國(guó)中醫(yī)急癥，1995，4(4):195．

［2］葉任高，陸再英．內(nèi)科學(xué)［M］．第6版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:165．

［3］蘇誠(chéng)煉，沈紹功．現(xiàn)代中醫(yī)心病學(xué)［M］．北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社，1997:65－67．

［4］葉源，尹全珍．桂芪湯治療肺心病心衰30例［J］．云南中醫(yī)中藥雜志，2009，30(1):35－36．

［5］梅全喜，畢煥新．現(xiàn)代中藥藥理手冊(cè)［M］．北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1998:188;537．

［6］周智林，俞娉，林玎，等．黃芪注射液治療充血性心力衰竭的療效研究［J］．中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2001(10):747．