羅芬芳

湖南省株洲市一醫(yī)院社會工作部，湖南 株州 412008

在當(dāng)今新的醫(yī)療服務(wù)形式下，隨著我國《醫(yī)療事故處理條例》的實施，以及醫(yī)療體制的改革和醫(yī)療市場化的不斷深入，醫(yī)學(xué)模式向生物→心理→社會轉(zhuǎn)變，“以病人為中心”的服務(wù)理念不斷升華。近年來，一方面群眾對“看病難、看病貴”的現(xiàn)狀不滿;另一方面醫(yī)務(wù)工作者普遍反映執(zhí)業(yè)環(huán)境惡化，壓力日益增大，醫(yī)患矛盾凸現(xiàn)，醫(yī)療糾紛增加，甚至由醫(yī)患矛盾導(dǎo)致的惡性事件也時有發(fā)生。究其原因，既有體制改革深層次的原因，也有醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中溝通不夠的因素。筆者試圖通過分析目前醫(yī)患溝通不良存在的問題與原因，探索加強醫(yī)患溝通的必要性和實施方法，以促進醫(yī)患關(guān)系的和諧。

1 醫(yī)患溝通的現(xiàn)狀與存在的問題

中華醫(yī)院管理學(xué)會的數(shù)據(jù)顯示，全國有73.3%的醫(yī)院出現(xiàn)過病人及其家屬辱罵、毆打、威脅醫(yī)務(wù)人員，59.63%的醫(yī)院發(fā)生過因病人對治療效果不滿意，糾集多人在醫(yī)院內(nèi)圍攻醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的現(xiàn)象，而在已經(jīng)發(fā)生的的醫(yī)療糾紛中，由于醫(yī)患溝通不夠，醫(yī)患關(guān)系不和諧導(dǎo)致的糾紛約占總量的2/3［1］，而據(jù)中華醫(yī)學(xué)會近3年的跟蹤調(diào)查，醫(yī)患糾紛80%緣于溝通不好［2］。根據(jù)本院醫(yī)療安全辦統(tǒng)計因溝通不夠引發(fā)患者對醫(yī)務(wù)人員不滿意的占50%以上。2005年，衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局在全國各級各類醫(yī)療機構(gòu)中深入開展了醫(yī)院管理年活動，將各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要加強醫(yī)患溝通作為重要內(nèi)容。目前國內(nèi)許多大型醫(yī)院均已建立了醫(yī)患溝通制度，對住院患者的溝通落實到病歷中，并且形成了一整套完善的溝通體系。但由于多種客觀因素的存在，醫(yī)患溝通還存在許多不足之處，醫(yī)療糾紛時有發(fā)生。由于醫(yī)患之間知識與信息的差異，相互之間缺乏信任、理解，不能換位思考，溝通不良就成了醫(yī)患矛盾的導(dǎo)火索。醫(yī)患之間的溝通除了信息的溝通外，更是心靈的溝通、情感的溝通，如果醫(yī)務(wù)人員能設(shè)身處地想患者所想，急患者所急，樹立“視病人如親人”的思想［3］，順暢地把許多矛盾化為無形，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，醫(yī)患雙方均可受益。

2 醫(yī)患溝通不良的原因

2.1 醫(yī)療信息不對稱

醫(yī)療服務(wù)科技含量較高，醫(yī)務(wù)人員憑借醫(yī)學(xué)知識和專業(yè)技術(shù)為患者提供服務(wù)，具有診療特殊干預(yù)權(quán)，在診療活動中處于主導(dǎo)和優(yōu)勢地位。醫(yī)生的決定具有絕對的權(quán)威，患者一般缺乏關(guān)于疾病的知識，少量的信息多來自醫(yī)療廣告，這種信息的不對稱導(dǎo)致患者沒有能力進行平等對話。再者，社會和患者對醫(yī)療行業(yè)高風(fēng)險、特殊性認識不足，對醫(yī)學(xué)發(fā)展的局限性不了解，對醫(yī)療活動中較小的代價獲取較大的健康利益這一允許損傷原則認識不夠，因此往往對現(xiàn)有醫(yī)療水平期望過高，風(fēng)險認識不足。此時，作為醫(yī)患關(guān)系的主導(dǎo)者的醫(yī)務(wù)人員如不主動溝通就容易導(dǎo)致醫(yī)患矛盾發(fā)生。

2.2 醫(yī)務(wù)人員工作繁忙

在我國醫(yī)療資源相對不足，人民群眾健康保健意識提高的狀況下，醫(yī)務(wù)人員工作量急劇增加，造成醫(yī)患溝通的時間受限。根據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計資料，2003年醫(yī)院醫(yī)生人均每天擔(dān)負診療人數(shù)與1995年比較，負荷增加了13.4%［4］，作為三級甲等綜合醫(yī)院，本院高峰時期專家門診可達80人次，即使按滿負荷計算，專家接診時間平均每人次5.4分鐘，實際只有3—4分鐘，用于溝通的時間非常受限。另外一方面護理人員短缺現(xiàn)象嚴(yán)重。歐美發(fā)達國家床護比為1∶2，甚至達到1∶3，我國規(guī)定為1∶0.4，而根據(jù)衛(wèi)生部對全國400多家醫(yī)院調(diào)查，實際上三級綜合醫(yī)院床護比為1∶0.33［5］。人員短缺造成了護理人員工作量超負荷，就連打針、發(fā)藥等護理操作都要一路小跑，缺少足夠的時間了解病人的心理和生活需要，難以進行醫(yī)患溝通。

2.3 服務(wù)意識不強

長期以來我國的醫(yī)療體制和醫(yī)療服務(wù)供不應(yīng)求的狀況，形成了醫(yī)患關(guān)系的模式的主動—被動型，病人上門“求醫(yī)”，一些醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生居高臨下的優(yōu)越感，服務(wù)意識、主動與患者溝通意識不強，服務(wù)態(tài)度不積極。而且醫(yī)學(xué)生物學(xué)模式和技術(shù)化傾向，也使得醫(yī)務(wù)人員在診療過程中把疾病放在第一位。往往只見疾病不見人，依賴大型設(shè)備等高科技手段越來越多，床邊觀察越來越少;忽視與病人的接觸和交流，對病人尊重、關(guān)懷不夠;忽視病人的心理需求，對病人缺乏熱情、耐心，敷衍草率;服務(wù)觀念跟不上社會的發(fā)展和患者的要求，使病人容易產(chǎn)生抱怨、失落和焦慮等負面情緒，常常因服務(wù)態(tài)度等問題引發(fā)投訴和糾紛。

2.4 法制觀念淡薄

隨著我國法制不斷健全，普法宣傳教育的廣泛開展，患者的法律意識明顯提高，而醫(yī)務(wù)人員還抱著只重業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，關(guān)注怎樣看好病，不關(guān)注醫(yī)學(xué)倫理，不重視法律法規(guī)的學(xué)習(xí)。有些醫(yī)生對醫(yī)療活動中涉及相關(guān)法律制度不甚了解，尊重和維護患者知情同意權(quán)的意識淡薄，該告知的不告知，該保密的不保密，該解釋的不解釋等，該讓患者簽字的沒簽字;不顧及環(huán)境和患者意愿隨意暴露患者的身體，沒有充分意識到醫(yī)療工作中潛在的法律問題，未能及時 、主動、正確、全面履行法定告知義務(wù)，結(jié)果傷害了患者的感情、侵犯了患者的人身權(quán)利，導(dǎo)致醫(yī)患沖突發(fā)生。

3 加強醫(yī)患溝通的必要性與重要性

3.1 醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要

國際醫(yī)學(xué)教育專門委員會 (IME)，在其制定的本科醫(yī)學(xué)教育“全球最低基本要求”中把溝通技能列為七大領(lǐng)域之一［6］，由此可見，國際醫(yī)學(xué)教育界對醫(yī)學(xué)生溝通能力的高度重視。世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會《福岡宣言》指出:“所有醫(yī)生必須學(xué)會交流和處理人際關(guān)系的技能，缺少共鳴(同情)應(yīng)該看作與技術(shù)不夠一樣，是無能力的表現(xiàn)”。社會的深入發(fā)展對醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)提出了更高的要求，因此，醫(yī)生掌握與患者及家屬等進行溝通和交流的技能，是醫(yī)學(xué)發(fā)展的迫切需要。

3.2 防范醫(yī)療糾紛的需要

在市場經(jīng)濟下，醫(yī)患關(guān)系大大不同于計劃經(jīng)濟環(huán)境那樣單純。經(jīng)營、價格、服務(wù)、權(quán)益、效益、誠信、聲譽、法規(guī)、證據(jù)、管理、新技術(shù)、新藥物、風(fēng)險、醫(yī)鬧等等，都是以前醫(yī)療過程中所少有的復(fù)雜要素，平衡好這些隨時都會發(fā)生糾紛的因素，需要較強的醫(yī)患溝通觀念和能力，特別是醫(yī)院的管理人員需要建立較科學(xué)完善的醫(yī)患溝通制度和規(guī)范，通過醫(yī)患溝通讓醫(yī)患雙方共同承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險，防范醫(yī)療糾紛，妥善解決糾紛，避免矛盾激化。

3.3 提高醫(yī)療質(zhì)量的需要

一是醫(yī)生與患者主動溝通，首先是為了收集患者盡可能多的與疾病相關(guān)的信息，并進行分析、研究，最后才能做出診斷報告，溝通越多，獲得的信息就越全面，診斷的正確率就越高。二是在治療過程中，患者的病情是變化的，因此診斷也應(yīng)是動態(tài)的，才能確保治療是正確和及時的，這就需要醫(yī)護人員隨時與患者及家屬溝通，掌握準(zhǔn)確的病情信息，不斷精確修正診斷并調(diào)整治療方案，以獲得優(yōu)良的療效。三是告知患者及家屬真實病情，維護患者的知情權(quán)，同時征求患者及家屬對治療方案和費用的選擇意見，增強醫(yī)患合作性與患者的依從性。四是對患者及家屬施以不斷的積極影響和優(yōu)良服務(wù)，促進醫(yī)患互動，增強患者信心與抗病能力，減少并發(fā)癥，增強療效。

3.4 醫(yī)患互惠雙贏的需要

從醫(yī)患溝通的結(jié)果來判斷它的目的，是從另一個側(cè)面來解讀醫(yī)患溝通。在市場經(jīng)濟環(huán)境下，利益是重要的天平法碼。醫(yī)患互惠雙贏是醫(yī)患溝通的目的，符合醫(yī)學(xué)的真諦。醫(yī)患溝通遵循雙贏的思維和原則，維護的是符合市場經(jīng)濟法則的醫(yī)患雙方的根本利益。它發(fā)展了新的醫(yī)學(xué)倫理準(zhǔn)則:既要維護醫(yī)學(xué)的神圣使命，有要保障從醫(yī)者的切身利益，使醫(yī)患雙方在市場經(jīng)濟中和諧共處。

3.5 醫(yī)務(wù)人員自身發(fā)展的需要

一名成功的醫(yī)務(wù)人員，除具備淵博的知識、精湛的醫(yī)術(shù)外，還必須具有良好的醫(yī)患溝通能力等方面的綜合素質(zhì)。具備良好的醫(yī)患溝通能力，是尋求自身發(fā)展必備的，也是以后面對復(fù)雜的人際關(guān)系，更好的與同事、患者溝通，適應(yīng)工作環(huán)境、工作崗位的需要。

4 加強醫(yī)患溝通的措施與對策

4.1 實行醫(yī)院全員溝通制度

醫(yī)院制定實行醫(yī)患溝通制度。醫(yī)院職工在為患者提供的各種服務(wù)過程中都應(yīng)當(dāng)樹立醫(yī)患溝通的意識，不失時機、主動、熱情、禮貌、誠懇、語氣平緩、滿意回答患者及親屬提出的問題，并按制度要求，根據(jù)不同崗位的溝通需求與患者及親屬進行滿意有效的溝通。

4.2 謹記溝通注意事項

①溝通應(yīng)力求使用表達貼切的通俗語言，注意既不能引起歧義，也不能引起患者不科學(xué)的幻想。

②溝通要注意內(nèi)容的層次性。要根據(jù)病情的輕重緩急、復(fù)雜程度以及預(yù)后好差，由不同級別的醫(yī)護人員溝通。同時要根據(jù)患者及其近親屬的文化程度和要求不同，采取不同方式溝通。如已經(jīng)發(fā)生糾紛苗頭，要重點溝通。

③對帶有共性的多發(fā)病、常見病、季節(jié)性疾病可以進行集體溝通。

④對于疑難、危重患者，由患者所在科室或小組共同與家屬正式溝通;對于治療風(fēng)險大、效果不理想及預(yù)后不良者，應(yīng)由科主任主持科內(nèi)會診討論后由科主任為主集體與患者溝通。

⑤對于在醫(yī)療活動中可能出現(xiàn)問題的患者，應(yīng)立即將其做為重點對象有針對性的進行預(yù)防性溝通。預(yù)防性溝通應(yīng)記入病程記錄，必要時由患方簽字。

⑥經(jīng)治醫(yī)師與患方溝通困難或障礙者應(yīng)另換其他醫(yī)務(wù)人員 (盡可能由上級醫(yī)師)溝通。

⑦診斷不明或病情惡化時科室內(nèi)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)先進行討論，統(tǒng)一協(xié)調(diào)后，再行溝通，避免患方不信任或產(chǎn)生疑慮。

⑧溝通時可以借助于實物、圖譜、標(biāo)本、模型等對照講解，增加患方感性認識，便于患方對診療過程的理解和支持。

4.3 適時應(yīng)用溝通技巧

與患方溝通應(yīng)體現(xiàn)尊重對方、耐心傾聽對方的傾訴、同情患者的病情或遭遇、愿為患者奉獻愛心的姿態(tài)并本著誠信的原則進行。同時應(yīng)掌握以下技巧:

①一個技巧:多聽病人或家屬說幾句，盡量讓病人和家屬宣泄和傾訴，對患者的病情盡可能做出準(zhǔn)確解釋。

②兩個掌握:掌握病情、檢查結(jié)果和治療情況;掌握醫(yī)療費用給患方造成的心理壓力。

③三個留意:留意溝通對象的受教育程度、情緒狀態(tài)及對溝通的感受;留意溝通對象對病情的認知程度和對交流的期望值;留意自身的情緒反應(yīng)，學(xué)會自我控制。

④四個避免:避免使用刺激對方情緒的語氣、語調(diào)、語句;避免壓抑對方情緒、刻意改變對方觀點;避免過多使用對方不易聽懂的專業(yè)詞匯;避免強求對方立即接受醫(yī)生的意見和事實。

4.4 隨時做好溝通記錄

醫(yī)護人員的每次溝通都應(yīng)在病歷的病程記錄或護理記錄中有詳細記載。記錄的內(nèi)容有:時間、地點、參加的醫(yī)護人員以及患者、親屬姓名、實際內(nèi)容、溝通結(jié)果等。重要的溝通記錄應(yīng)當(dāng)由患方簽署意見和簽名。

4.5 做好溝通評價

①、醫(yī)患溝通做為病歷記錄的常規(guī)內(nèi)容，納入醫(yī)院質(zhì)量考核體系并獨立做為質(zhì)控點。

②因沒有按照要求進行醫(yī)患溝通或溝通不當(dāng)引發(fā)投訴或糾紛者，承擔(dān)全部損失。

［1］匡洪宇，鄒偉．加強實習(xí)醫(yī)師醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)的探討［J］．醫(yī)學(xué)教育探索，2007，6(2):154－176．

［2］楊同衛(wèi)，路文濤．國內(nèi)外醫(yī)患沖突研究綜述［J］．中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2006(1):46－48．

［3］孔憲炳．外科實習(xí)教學(xué)中培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通技能［J］．醫(yī)學(xué)教育探索，2006，5(8)767－768．

［4］《中國衛(wèi)生年鑒》編輯委員會．中國衛(wèi)生年鑒2004［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2004．

［5］國務(wù)院婦女兒童工作委員會．中國婦女事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要2001﹏2010年 ［EB/OL］．(2003－11－06)［2006－10－09］．

［6］李國建．關(guān)于醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)［J］．中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2005，5(8):8－9．