嚴(yán) 梅

云南省腫瘤醫(yī)院乳腺科，云南 昆明 650118

乳腺癌是婦女最常見的惡性腫瘤之一，乳腺癌根治性手術(shù)是目前國內(nèi)治療乳腺癌的常用方法，它切除范圍廣，創(chuàng)面大，術(shù)區(qū)皮瓣下可形成巨大潛在的腔隙，術(shù)中廣泛清掃小血管及淋巴管，結(jié)扎不徹底可造成淋巴漏，且電刀的廣泛使用可造成脂肪液化，因此術(shù)后術(shù)區(qū)必然存在大量的積血、積液，如果排出不及時(shí)或引流不暢會(huì)防礙皮瓣與深部組織的黏附與生長，使置管時(shí)間延長，增加逆行感染的機(jī)會(huì)，Somers［1］和 Cameron［2］等認(rèn)為引流不暢是造成乳腺癌改良根治術(shù)后皮下積液的重要原因，而皮下積液會(huì)加重皮瓣張力，導(dǎo)致血循環(huán)障礙，引起皮瓣壞死、感染及加重患側(cè)上肢水腫，皮下積液還會(huì)干擾吞噬細(xì)胞和成纖維細(xì)胞等的活動(dòng)，阻礙毛細(xì)血管的新生，因此乳腺癌術(shù)后采取有效的引流非常重要。目前國內(nèi)常采用負(fù)壓引流方式排出乳腺癌術(shù)后積液、積血［3］?，F(xiàn)將乳腺癌術(shù)后負(fù)壓引流治療的研究進(jìn)展綜述如下。

1 乳腺癌術(shù)后負(fù)壓引流治療的作用

負(fù)壓引流治療技術(shù)能有效地預(yù)防傷口積液，加快腔隙閉合和傷口的愈合，其機(jī)制是及時(shí)吸出傷口滲液，防止液體積聚而成為細(xì)菌培養(yǎng)基，可吸除傷口局部死組織、分泌物、細(xì)菌等，減少細(xì)菌定植，保持傷口床潔凈和適度濕潤，有利于組織生長和防止或控制感染，迅速激活慢性傷口內(nèi)修復(fù)細(xì)胞，增強(qiáng)白細(xì)胞活性及其吞噬功能，促進(jìn)傷口愈合;同時(shí)減輕傷口淋巴細(xì)胞浸潤，減輕傷口周圍水腫，促進(jìn)局部血液循環(huán)，促進(jìn)增生期膠原合成和修復(fù)期收縮性纖維合成，湯蘇陽等采用免疫組化技術(shù)檢測(cè)慢性傷口治療前后增殖細(xì)胞核抗原 (proliferating cell nuclear antigen，PCNA)表達(dá)及標(biāo)記指數(shù)和膠原顆粒變化，證明負(fù)壓治療可增強(qiáng)慢性傷口表皮基底細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞的增生活性，促進(jìn)慢性傷口細(xì)胞的有絲分裂和增殖，從而加速肉芽的生長速度，促進(jìn)愈合。負(fù)壓可以使細(xì)小動(dòng)脈擴(kuò)張、有絲分裂增加形成新的血管床，還可去除多余液體、減輕水腫，改善局部血液循環(huán)。湯蘇陽［4］等認(rèn)為負(fù)壓引流能顯著提高創(chuàng)面血流量，促進(jìn)壞死組織和細(xì)菌清除，加速肉芽組織生長和細(xì)胞增殖修復(fù)，促進(jìn)毛細(xì)血管新生。Bonnema［5］等認(rèn)為手術(shù)后創(chuàng)面良好負(fù)壓引流是預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的有效手段之一。通過臨床實(shí)踐證明負(fù)壓引流治療技術(shù)改善了引流效果，加快腔隙的閉合和傷口愈合、大幅度減少抗生素的應(yīng)用，縮短住院時(shí)間，減少醫(yī)護(hù)人員工作量。有研究證實(shí)［6］，負(fù)壓療法對(duì)人體血壓、脈搏有一定的影響，但這種影響是短暫的，對(duì)左心室容量及心臟活動(dòng)無顯著影響，是一種安全有效的物理療法。

2 乳腺癌術(shù)后負(fù)壓引流治療的方法

2.1 負(fù)壓封閉引流治療技術(shù) (vacuum sealing drainage，VSD)此技術(shù)于1993年由德國外科醫(yī)師Wim Fleischmann［7］博士最先提出并應(yīng)用于創(chuàng)面感染的預(yù)防與治療，后經(jīng)裘華德［8］教授引入我國并改良應(yīng)用于骨科、腹部外科、婦科等手術(shù)中，是近十年興起的一種加快患者傷口愈合的新型方法。近幾年隨著研究和實(shí)踐的深入，此技術(shù)已應(yīng)用于乳腺癌根治術(shù)后的傷口治療，被認(rèn)為“對(duì)傳統(tǒng)外科引流做出重大改進(jìn)、有獨(dú)特優(yōu)越性的新型引流技術(shù)”。其基本設(shè)計(jì)原理為高效引流，全方位、高負(fù)壓下使引流區(qū)“零積聚”，預(yù)防堵管。為保證被引流區(qū)有足夠的負(fù)壓而使用封閉敷料隔絕被引流區(qū)與外界的交通，實(shí)際應(yīng)用中，先用醫(yī)用泡沫包裹多側(cè)孔引流管，再用透性粘貼薄膜封閉引流外口或引流傷口區(qū)，負(fù)壓值要求達(dá)到－80 kPa(－600 mmHg)以上，治療壓力多選擇在－60 kPa(－450 mmHg)左右，接通高負(fù)壓源，組成高效引流系統(tǒng)。應(yīng)用研究顯示，由于經(jīng)過柔軟泡沫材料的中介作用，使負(fù)壓均勻分布于引流區(qū)的表面，因而可有效地防止傳統(tǒng)負(fù)壓引流時(shí)可能發(fā)生的臟器或組織被吸入引流管所致的堵管、出血、壞死等并發(fā)癥。王玉樓［9］等認(rèn)為Dr－ainobag真空高負(fù)壓技術(shù)使組織滲出迅速減少，滲出期明顯縮短，術(shù)后置管平均時(shí)間縮短，能有效預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，縮短了病人的住院時(shí)間。

2.2 封閉負(fù)壓輔助閉合技術(shù) (vacuum—assisted closure，VAC) 此技術(shù)于1997年美國外科醫(yī)師 Argenta［10］首創(chuàng)，是傳統(tǒng)低負(fù)壓持續(xù)吸引的改良方法，臨床實(shí)踐中，乳腺癌術(shù)后在低負(fù)壓持續(xù)吸引的基礎(chǔ)上加適當(dāng)壓力外包扎固定。此技術(shù)的基本方法為根據(jù)傷口大小修剪合適的醫(yī)用泡沫，并準(zhǔn)備多側(cè)孔的硬質(zhì)硅膠引流管，將修剪好的泡沫置于傷口床，有創(chuàng)腔時(shí)，將泡沫按創(chuàng)腔的二分之一大小修剪后填入傷口，戳孔放入引流管，用透明粘貼膜覆蓋整個(gè)傷口表面，并包括傷緣處正常皮膚2—3 cm，通過粘貼材料上附帶的管道做負(fù)壓吸引治療，連接負(fù)壓進(jìn)行吸引治療，采用低負(fù)壓循環(huán)式或持續(xù)式吸引，負(fù)壓直接作用于傷口表面，以增加局部血流量、激活傷口內(nèi)細(xì)胞活性為主要目的，治療壓力為－6.67～－26.7 kPa(－50～－200 mmHg)，多數(shù)選用－16.67 kPa(－125 mmHg)，較低壓力6.67 9.33 kPa(50～70mmHg)適用于淺表性潰瘍，較高壓力20 kPa(150 mmHg)適用于有大量滲出的全層傷口，特別是有潛行的傷口。對(duì)于感染或難治性傷口應(yīng)盡早清創(chuàng)，開放腔隙，不遺留引流死角。

2.3 Dexon縫合加Redon負(fù)壓引流技術(shù) 丁克峰［11］等以Dexon皮內(nèi)縫合加Redon負(fù)壓引流方法改進(jìn)乳癌改良根治術(shù)后創(chuàng)面的方法，即乳腺癌改良根治術(shù)完畢后，用穿刺針在局部引導(dǎo)放置引流管并固定，剪去穿刺針，Dexon3－0吸收線皮內(nèi)縫合創(chuàng)面，縫合要求密閉平整，中心負(fù)壓吸癟創(chuàng)面，以紗布均勻按壓使皮膚和胸壁展平緊貼，皮內(nèi)引流管接通引流瓶上的外置引流管，打開負(fù)壓控制開關(guān)。在Dexon皮內(nèi)縫合創(chuàng)面密閉的基礎(chǔ)上Redon負(fù)壓引流瓶100kpa高負(fù)壓值，使皮膚和胸壁緊密相貼，有利于皮瓣借助胸壁的滲透營養(yǎng)，創(chuàng)造良好的愈合環(huán)境，促進(jìn)組織再生，避免皮膚壞死，此方法使手術(shù)創(chuàng)面充分引流，明顯降低了并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時(shí)間，有利于患者盡早實(shí)施其他綜合治療。

2.4 負(fù)壓引流裝置

2.4.1 高負(fù)壓引流裝置 臨床上常用的有以下幾種裝置:Drainobag［9］真空負(fù)壓引流瓶，由德國貝朗醫(yī)療公司生產(chǎn)，由穿刺隧道針、引流管和負(fù)壓瓶組成，穿刺隧道針由符合DN標(biāo)準(zhǔn)的不銹CRNI鋼構(gòu)成，引流管帶有硬質(zhì)網(wǎng)眼，外徑0.4cm，內(nèi)徑0.3cm，負(fù)壓瓶外接引流管，容器外有刻度(0～600ml)，負(fù)壓力值是90kPa;Redon［11］負(fù)壓引流管和引流瓶為德國貝朗公司生產(chǎn)，引流管為帶穿刺鋼針的硬質(zhì)網(wǎng)眼引流管 (外徑0.4cm，內(nèi)徑0.3cm)，負(fù)壓瓶帶刻度容器(600ml，壓力值100 kpa)，并有壓力指示泵，該引流管和引流瓶為一整體裝置，手術(shù)操作簡便，持續(xù)穩(wěn)定負(fù)壓能有效防止逆流交叉感染的發(fā)生，克服了以往電動(dòng)負(fù)壓引流設(shè)備機(jī)械噪音等缺陷，患者床邊攜帶方便，不影響休息;應(yīng)用中心負(fù)壓設(shè)施［12］，使用時(shí)將中心負(fù)壓閥按好，無菌銜接管分別接在患者體外銜接管、負(fù)壓閥和負(fù)壓瓶上，負(fù)壓可維持在500mmHg左右。

2.4.2 低負(fù)壓引流裝置 臨床上常用的有以下幾種裝置(我科目前均在使用):一次性負(fù)壓引流盒在扁癟狀態(tài)可保持－5.0kpa的負(fù)壓狀態(tài)，負(fù)壓盒膨隆后，在夾閉膠管的前提下，擠出袋內(nèi)氣體，使之重新恢復(fù)負(fù)壓;一次性手雷式負(fù)壓球在扁癟狀態(tài)可保持－2.6kpa的負(fù)壓狀態(tài)，壓力較低，其壓力大小可根據(jù)需要擠壓手雷調(diào)控;電動(dòng)式低恒壓吸引器可保持最大負(fù)壓為－20kpa，由恒壓負(fù)壓瓶和重力抽吸筒組成，重力抽吸筒的上口接嘴通過導(dǎo)管與恒壓負(fù)壓瓶的導(dǎo)管接嘴相連接，在恒壓負(fù)壓瓶、瓶蓋和重力抽吸筒之間的壁上設(shè)有固定掛鉤，該恒壓引流器，不僅設(shè)有對(duì)引流管的固定裝置，防止引流管的脫出，而且設(shè)有恒壓的負(fù)壓吸引裝置，使引流管在引流過程中，始終處于設(shè)定的負(fù)壓吸引力下進(jìn)行吸引，目前有DY－1型電動(dòng)負(fù)壓吸引器，它能保持持續(xù)均衡的負(fù)壓，在斷電的情況下也能保持短暫有效的負(fù)壓，有防倒流裝置，安全可靠，且不受皮膚、體位及外力的影響，引流瓶容量為1000ml，其缺點(diǎn)是體積較大且較重，不方便攜帶，患者穿衣和上衛(wèi)生間不方便，瓶體較大，不僅其清洗消毒十分麻煩，消毒后需要較大的貯藏柜貯存，而且貯存時(shí)間短，長期公用有引起交叉感染的危險(xiǎn)。還有DYX－2A型電動(dòng)負(fù)壓吸引治療儀，此裝置能隨意調(diào)節(jié)負(fù)壓，體積較前者小且較輕，傾倒液體較方便，但斷電后負(fù)壓值為零。

3 討論

3.1 負(fù)壓引流方法的選擇 應(yīng)根據(jù)乳腺癌手術(shù)方式、術(shù)區(qū)愈合的情況來進(jìn)行選擇。乳腺癌根治術(shù)、擴(kuò)大根治術(shù)、改良根治術(shù)早期由于術(shù)中組織切除范圍較大，滲血、滲液較多可應(yīng)用負(fù)壓封閉引流治療技術(shù)或Dexon縫合加Redon負(fù)壓引流技術(shù)，而乳腺癌保乳術(shù)、姑息性單乳切除術(shù)、乳房重建術(shù)、前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)、術(shù)后血清腫或頑固性血清腫、難治性傷口、感染性傷口可應(yīng)用封閉負(fù)壓輔助閉合技術(shù)，外加適當(dāng)?shù)募訅喊?/p>

3.2 負(fù)壓引流治療的負(fù)壓值的選擇 負(fù)壓吸引強(qiáng)度非常關(guān)鍵［13］，若負(fù)壓太小，不能有效的排出積血、積液;若負(fù)壓太大，易將引流管口吸閉和，引起皮瓣肌層損傷，甚至于血管、神經(jīng)損傷或出血，造成血液循環(huán)障礙。適宜的負(fù)壓吸引強(qiáng)度使皮瓣和胸壁之間的間隙減少到最低限度，并有效消除呼吸運(yùn)動(dòng)及肢體功用鍛煉時(shí)皮膚和胸壁之間產(chǎn)生的剪切力，利于皮瓣的生長和減輕活動(dòng)時(shí)的疼痛。筆者認(rèn)為負(fù)壓吸引強(qiáng)度應(yīng)根據(jù)乳腺癌改良根治術(shù)后的引流量進(jìn)行適時(shí)調(diào)整，術(shù)后48小時(shí)為炎性滲出期，48小時(shí)后肉芽組織增生，胸壁皮瓣內(nèi)毛細(xì)血管開始新生，產(chǎn)生新的供血，滲液隨之減少，整個(gè)置管期間不應(yīng)固定負(fù)壓值不變，引流量較多時(shí)可持續(xù)維持高負(fù)壓，但引流量較少時(shí)應(yīng)相應(yīng)調(diào)整負(fù)壓值。Argenta［14］等報(bào)告，通過對(duì)300例各類創(chuàng)面的治療結(jié)果觀察，認(rèn)為在－16.67 kPa壓力下能較快消除慢性水腫，增加局部血流，促進(jìn)肉芽組織生長。

3.3 維持持續(xù)均勻的負(fù)壓吸引的重要性 持續(xù)均勻的負(fù)壓吸引可使皮瓣和胸壁之間產(chǎn)生一種均勻的粘貼力，該力可阻止小血管、毛細(xì)血管出血，組織淋巴液滲漏，減少炎性滲出而又不影響皮瓣的血液循環(huán)，有利于吞噬細(xì)胞的活動(dòng)和成纖維細(xì)胞的形成，促進(jìn)毛細(xì)血管的新生，可明顯減輕組織脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，增強(qiáng)自由基的清除力．改善局部代謝，減輕缺血性損傷，對(duì)缺血組織有明顯的保護(hù)作用。Morykwas［15］等檢測(cè)豬全層皮膚新鮮缺損創(chuàng)面血流量，發(fā)現(xiàn)持續(xù)在 －16.67 kPa壓力下局部血流速度增加，峰值可達(dá)到基線血流的4倍，如間斷性施以負(fù)壓，則給負(fù)壓時(shí)血流量增加，去負(fù)壓時(shí)血流量下降。建議對(duì)急性傷口早期 (48 h內(nèi))采用持續(xù)式吸引，以充分引流分泌物，若分泌物較多，可適當(dāng)延長時(shí)間。

3.4 目前國內(nèi)常采用腋下+胸壁雙管密閉負(fù)壓引流方式［16］，采用“Y型”引流管接負(fù)壓裝置引流，“Y型”引流管應(yīng)選擇硅膠材質(zhì)，以防受加壓后踏陷，引流不暢。外加壓包扎壓力應(yīng)適宜，若包扎過緊可影響血管新生，受壓

的皮瓣易產(chǎn)生水泡及壞死，且不能及時(shí)觀察皮瓣及腋窩下積液情況，易致胸廓壓迫產(chǎn)生胸悶、呼吸不暢。

4 小結(jié)

乳腺癌術(shù)后應(yīng)用負(fù)壓引流治療可增加創(chuàng)面血流量，改善微循環(huán)，促進(jìn)組織愈合;及時(shí)去除多余液體，減輕組織水腫，增加組織灌注，促進(jìn)微血管擴(kuò)張、有絲分裂增加形成新的血供;抑制細(xì)菌繁殖，增加組織抗感染能力;減輕術(shù)后免疫抑制;及時(shí)清除脫落的壞死組織及部分代謝產(chǎn)物，減輕有毒物質(zhì)吸收;激發(fā)相關(guān)生長因子，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，但應(yīng)根據(jù)乳腺癌手術(shù)方式、術(shù)區(qū)愈合的情況來選擇適宜的負(fù)壓引流治療方法，選擇適宜的負(fù)壓值以及維持持續(xù)有效的負(fù)壓吸引，以保證負(fù)壓引流治療的有效。

［1］ SOMERSR G，JABLON Lk，KAPLAN MJ，et al．The use of closed suction drainage after lumpectomy and axillary node dissection for breast cancer ［J］．Ann Surg，1992，215(3):146－149．

［2］ CAMERON A E P，EBBS S R，WYLIEF，et al．Suction drainage of the axillary prospective randomized trail［J］．Pr J Sury，1998，75(6):1211－1213．

［3］蔣國梁．現(xiàn)代臨床腫瘤學(xué)［M］．上海:上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2004:281．

［4］曹大勇，陳紹宗，湯蘇陽，等．封閉式負(fù)壓引流技術(shù)對(duì)人慢性創(chuàng)面血管生成的影響［J］．中國臨床康復(fù)，2004。8(2):264—266．

［5］ BONNEMA J，VAN GEEL A N，LIGTENSTEIN D A，et al．A prospective randomized trial of high versus low vacuum drainage after axillary dissection for breast cancer［J］．Ann JSurg，1997，173(2):76－79．

［6］孫慶華．肢體負(fù)壓對(duì)人體血壓脈搏及心電圖的影響［J］．中國療養(yǎng)醫(yī)學(xué)，2001，10(2):12－13．

［7］Fleischmann W，Strecker W，Bombelli M．Vacuum sealing Bs treatment of soft damage in open fractures［J］．Unfallchirurg．1993，96(9):488－492．

［8］裘華德．負(fù)壓封閉引流技術(shù)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:50－122．

［9］王玉樓．真空高負(fù)壓引流技術(shù)對(duì)乳腺癌術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防作用研究［J］．齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，29(9):1059－1061．

［10］ Argcnta LC，Morykwas MJ．Vacuum．a(chǎn)ssisted Closure:A new method for wound controland treatment:Clinical experience［J］．Ann Piast Surg，1997，38(6):563－578．

［11］丁克峰，鄧甬川．乳腺癌改良根治術(shù)后創(chuàng)面處理的改進(jìn)分析［J］．浙江大學(xué)學(xué)報(bào) (醫(yī)學(xué)版)，2004，33(5):456－458．

［12］施玉嵐，陳云娥．不同引流方式避免乳癌改進(jìn)根治術(shù)后并發(fā)癥的效果察看．護(hù)士進(jìn)修雜志，2005，20(4):348．

［13］黃曉麗，陳朝紅．不同負(fù)壓引流法防止乳腺癌術(shù)后皮下積液的觀察護(hù)理［J］．現(xiàn)代護(hù)理，2001，7(6):23－24．

［14］ Argenta L C，Morykwas M T．Vacuum － assisted Closure:a new method forwound control and treatment clinical experience ［J］．Ann Hast Surg，1997．38(6):563－ －577．

［15］ Morykwas M J，Argenta LC，Shelton －Brown E I，eta1．Vacuum －ssisted closure:a new method for wound control and treatment;an imal studies and basic foundation［J］．Ann Hast Surg，1997 ，38(6):553－562．

［16］左文述主編．現(xiàn)代乳腺腫瘤學(xué)．濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2006，1458－1471．