劉悅

(浦口區(qū)中心醫(yī)院 上海 211800)

重型顱腦損傷開顱術(shù)中急性腦膨出的原因及對策

劉悅

(浦口區(qū)中心醫(yī)院 上海 211800)

目的 探討重型顱腦損傷開顱手術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨的原因及處理對策。方法 對61例重型顱腦損傷患者在開顱術(shù)出現(xiàn)中急性腦膨出的原因、術(shù)中處理對策及相關(guān)預(yù)后進行回顧性分析。結(jié)果 術(shù)中遲發(fā)性顱內(nèi)血腫形成、外傷后急性彌慢性腦腫脹、長時間腦組織缺血缺氧是重型顱腦損傷開顱術(shù)中并發(fā)急性腦膨出的主要原因。結(jié)論 對重型顱腦損傷提高術(shù)前認識,根據(jù)不同病因進行正確處理,把握手術(shù)時機,選擇正確手術(shù)方式。若術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出,應(yīng)首先分析發(fā)生的原因,不可隨意地將腦組織大量切除,只有在排除其他原因引起的情況下才可適當?shù)那谐糠峙虺龅哪X組織,可以降低急性腦膨出的重殘率及死亡率。

重型顱腦損傷 急性腦膨出 原因 對策

在重型顱腦損傷的手術(shù)中,急性腦膨出是非常嚴重而又棘手的問題,其術(shù)中處理困難,致殘率和致死率極高。我科2006年至2010年,重型顱腦損傷術(shù)中發(fā)生急性腦膨出61例,現(xiàn)將其發(fā)生的可能原因及處理對策體會介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組61例患者中,男45例,女16例。年齡16～71歲,平均年齡42歲;車禍傷50例,砸傷8例,墜落傷3例。

1.2 臨床表現(xiàn)

按格拉斯哥昏迷(GCS)評分,3～5分39例,6～8分22例。其中單側(cè)瞳孔散大伴對光反射消失47例,雙側(cè)瞳孔散大伴對光反射消失10例,瞳孔正常大小、光反射靈敏4例。一側(cè)巴氏征陽性50例,雙側(cè)陽性11例,術(shù)前合并失血性休克2例。

1.3 影像學表現(xiàn)

61例均行頭顱CT檢查,表現(xiàn)皆有顱內(nèi)血腫和中線移位,中線移位>1.0cm15例,環(huán)池和基底池受壓21例,消失9例,三腦室受壓消失11例,四腦室受壓5例。

2 結(jié)果

61例患者中恢復(fù)良好5例,中殘15例,重度致殘19例,植物生存4例,死亡18例。

3 討論

重型顱腦損傷患者開顱術(shù)中發(fā)生急性腦膨出,目前仍無理想的治療方法。發(fā)生的因素較多,其中最常見的有:(1)術(shù)中遲發(fā)性顱內(nèi)血腫形成:當原發(fā)性血腫清除后,壓力填塞效應(yīng)突然減輕或消除,原已破損的血管或屏障迅速喪失自主調(diào)節(jié)功能,導(dǎo)致小血管內(nèi)外壓力增高而破裂出血,形成遲發(fā)性腦血腫。該類病人術(shù)前腦CT片大多示①中線移位>1cm。②原發(fā)性腦挫裂傷或已形成腦內(nèi)小血腫,特別是伴有側(cè)裂池積血及周圍組織挫裂傷和點片狀小血腫。③對側(cè)硬膜外或硬膜下已存在小血腫。④對側(cè)骨折線寬度>3mm,特別是跨靜脈竇或與硬膜動脈、靜脈血管溝交叉。⑤枕部著力所致枕骨骨折或骨縫分離所致對沖部位硬膜下血腫。⑥外傷至手術(shù)時間較短,原發(fā)性腦損傷程度及范圍CT片未能及時顯示。⑦術(shù)前或傷后早期使用脫水劑。當CT顯示有上述影像者要做好雙側(cè)開顱準備,備好血源,術(shù)中出現(xiàn)腦膨出后一般處理無效的可根據(jù)術(shù)前CT判斷遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的位置采取鉆顱探查,多普勒彩超檢查等,有條件的可以在快速處理術(shù)側(cè)病變后急行頭顱CT檢查確診。(2)外傷后急性彌慢性腦腫脹:傷后神經(jīng)功能調(diào)節(jié)紊亂,機體處于高血流動力學狀態(tài),另外大腦血管緊張性調(diào)節(jié)中樞廣泛存在于下丘腦、中腦和延髓,下丘腦、中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及藍斑等血管調(diào)節(jié)中樞損傷,使腦血管自動調(diào)節(jié)功能喪失,引起急性腦血管充血,可能是急性彌漫性腦腫脹形成的病理生理學基礎(chǔ)。這類病人的術(shù)前腦CT一般顯示彌漫性腦腫脹,廣泛腦挫裂傷,彌漫性軸索損傷,環(huán)池及基底池消失。對這類病人術(shù)前要心中有數(shù),在顱骨鉆孔時可采取過度通氣,使用20%甘露醇及利尿劑,控制血壓,使用硫噴妥鈉,去除骨瓣時可用手去觸摸硬腦膜,間接了解腦組織的張力,如張力仍過高,則可于硬腦膜上切一1.0～1.5cm的小口先放出部分積血或腦脊液以緩解部分壓力,懸吊硬腦膜后再打開,快速清除血腫及止血,以達到逐漸減壓的目的,防止腦組織快速疝出,同時減少再灌注損傷。(3)長時間腦組織缺血缺氧、回流障礙:重型顱腦損傷患者常合并有失血,呼吸道阻塞及嚴重的肺挫傷,導(dǎo)致腦組織缺血缺氧,腦疝時間太長壓迫小腦幕裂孔附近的基底靜脈、大腦內(nèi)靜脈等,造成腦組織回流受限,也可促使術(shù)中腦膨出的發(fā)生。故術(shù)前須維持平均動脈壓在10.6Kpa以上,可采取氣管插管、氣管切開、呼吸機輔助呼吸等通暢氣道,改善肺部通氣和換氣功能。術(shù)中采用大骨瓣減壓,降低術(shù)中及術(shù)后顱內(nèi)壓,改善腦血流灌注及血液回流。

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