王安朋 王尚朝 邸軍

(開封市第二人民醫(yī)院普外科 河南開封 475000)

胃癌是常見的消化道惡性腫瘤之一,據(jù)統(tǒng)計(jì)全球每年新發(fā)病例數(shù)達(dá)875000例[1]。隨著對(duì)胃癌生物學(xué)特性和轉(zhuǎn)移規(guī)律的深入研究,多數(shù)學(xué)者主張擴(kuò)大對(duì)胃癌的根治范圍,認(rèn)為全胃切除術(shù)是治療胃癌的主要手術(shù)方法。我院自2006年6月至2008年2月對(duì)45例胃癌患者行全胃切除術(shù),效果良好,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006年6月至2008年2月于我院就診行全胃切除術(shù)的45例胃癌患者。男性25例,女性20例,年齡48～72歲,平均56.7歲。臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹20例,納差14例,嘔吐5例,咽下困難3例。上腹部腫物5例,上腹部壓痛18例。所有病例均行術(shù)前X線鋇餐造影和胃鏡明確診斷,術(shù)后均經(jīng)病理證實(shí)。術(shù)后病理:腺癌38例,其中高中分化腺癌29例,低分化腺癌9例;粘液細(xì)胞癌5例;未分化癌2例。45例均為進(jìn)展期胃癌:I期7例,Ⅱ期20例,Ⅲ期16例,Ⅳ期2例。

1.2 方法

手術(shù)均經(jīng)腹做切口,上至劍突,下至臍下3cm。懸吊式框架拉鉤顯露術(shù)野。42例患者行根治性全胃切除術(shù),3例行姑息性全胃切除術(shù)。A級(jí)、B級(jí)手術(shù)淋巴結(jié)清掃到達(dá)D2-D3。BorrmannⅠ、Ⅱ型胃癌食管切緣距腫瘤邊界3～4cm,BorrmannⅢ、Ⅳ型胃癌食管切緣距腫瘤邊界5～6cm,中下部胃癌的十二指腸切緣距幽門環(huán)下3cm。胃切除后行消化道重建:食管-空腸袢式吻合38例,均加空腸-空腸側(cè)側(cè)(Braun)吻合,食管-空腸Roux-en-y吻合7例。

2 結(jié)果

圍手術(shù)期無(wú)死亡患者。術(shù)后1例出現(xiàn)吻合口瘺,2例肺部感染,1例粘連性腸梗阻,1例傾倒綜合征,經(jīng)積極治療后消除并發(fā)癥。所有患者出院后均定期隨訪復(fù)查。其中根治性手術(shù)患者的5年生存率為47.6%(20/42),姑息性手術(shù)的患者術(shù)后1～3年內(nèi)死亡。

3 討論

全胃切除術(shù)適應(yīng)證:目前,手術(shù)是治療胃癌的主要方法,手術(shù)原則是盡可能的徹底切除癌組織和清除轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。全胃切除術(shù)的適應(yīng)證如下:胃壁內(nèi)胃癌浸潤(rùn)廣泛,如累積全胃的癌腫、彌漫浸潤(rùn)型胃癌、廣泛浸潤(rùn)的早期胃癌;腫瘤部分和(或)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者,如胃上部癌累及ML區(qū)者、胃上部癌伴有幽門上下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者、胃體部癌累及U、L區(qū)者且伴有賁門左右淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者;合并其他區(qū)域癌前病變的局限腫瘤,如重度萎縮性胃炎、胃黏膜的重度不典型增生;多灶、主癌和副癌灶分別位于胃的遠(yuǎn)近兩端者或侵及整個(gè)胃小彎者[2]。目前,針對(duì)晚期胃癌病例是否行姑息性全胃切除術(shù)存在爭(zhēng)議。我們認(rèn)為針對(duì)較大的癌腫或有梗阻、出血癥狀的晚期胃癌患者,在患者能耐受手術(shù)的情況下,全胃切除術(shù)可有效緩解患者癥狀和止血,顯著改善生存質(zhì)量,即使是姑息手術(shù)也可以考慮全胃切除術(shù)。病灶切除后再配合其他輔助治療,可不同程度的延長(zhǎng)生存時(shí)間。本組有3例患者行姑息性手術(shù),術(shù)后隨訪近期療效較好,患者精神狀態(tài)明顯改善,癥狀減輕。但遠(yuǎn)期療效欠佳,患者均于1～3年內(nèi)死亡。

淋巴結(jié)清掃:徹底的淋巴結(jié)清掃是胃癌根治手術(shù)的重要內(nèi)容,可提高胃癌患者的生存率,減少?gòu)?fù)發(fā)。進(jìn)展期胃癌患者多伴有第1、2站淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移,部分有第3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,應(yīng)在D2基礎(chǔ)上行選擇性D3手術(shù)[3]。

消化道重建方式:全胃切除術(shù)后消化道重建的目的在于增加代胃容量、減少返流。食管空腸袢端側(cè)加空腸空腸側(cè)側(cè)(Braun)吻合和食管空腸Roux-en-y吻合是常用的2種消化道重建術(shù)式,這2種術(shù)式均可保證足夠的切除范圍,切凈癌組織。臨床中,我們認(rèn)為食管空腸袢端側(cè)加Braun吻合術(shù)式簡(jiǎn)單,并可有效增加代胃容量,多用于姑息性全胃切除、聯(lián)合臟器切除費(fèi)時(shí)過(guò)多或患者情況欠佳不能耐受復(fù)雜手術(shù)的患者。術(shù)中在食管空腸吻合口下8cm處行長(zhǎng)度超過(guò)8cm的Braun吻合,可大大降低返流性食管炎發(fā)生率。至于食管空腸Roux-en-y吻合,空腸Y性吻合口距食管空腸吻合口40cm以上可有效預(yù)防返流性食管炎。但是這2種術(shù)式均不能維持食物的正常生理通道。目前,有學(xué)者提出可用功能性間胃空腸代胃術(shù)(FJI)重建消化道神經(jīng)、肌肉功能的連續(xù)性,從而恢復(fù)食物的正常生理通道。

并發(fā)癥及防治措施:常見的并發(fā)癥主要有吻合口瘺、反流性食管炎、貧血和低蛋白血癥等。對(duì)于反流性食管炎患者,應(yīng)避免使用甲硝唑、水楊酸制劑等,忌飽食,并輔以加強(qiáng)胃腸排空蠕動(dòng)類藥物等治療。吻合口瘺可暫時(shí)行胃腸外營(yíng)養(yǎng)供應(yīng),術(shù)中置FK-J管推注或靜脈滴注營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。注意吻合口的血運(yùn)與張力,減少腹腔污染,吻合口縫合要可靠;術(shù)后給予營(yíng)養(yǎng)支持,防止因營(yíng)養(yǎng)不良影響吻合口的愈合;嚴(yán)格無(wú)菌操作,保護(hù)好切口,減少切口污染;術(shù)后加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),糾正貧血、低蛋白血癥,促進(jìn)傷口愈合;避免吻合口過(guò)小,縫閉系膜、重建消化道時(shí),應(yīng)注意腸管的方向[4]。

綜上所述,對(duì)全胃切除術(shù),嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、規(guī)范手術(shù)操作,采取合適的術(shù)式和消化道重建方式,進(jìn)行徹底的淋巴結(jié)清掃,可減少并發(fā)癥、提高療效、改善預(yù)后。

[1]Crew KD,Neugut AI.Epidemiology of upper gastrointestinal malignancies[J].Semin Onco,2004,31:450～464.

[2]韓方海,曹鴻峰,張肇達(dá),等.胃癌手術(shù)中清掃No10組及Noll組淋巴結(jié)與保留脾臟問(wèn)題[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2003,10:176～178.

[3]Marrelli D,Pedrazzan i C,N eri A,et al.Complications after extended (D2) and superextended(D3) lymphadenectomy for gastric cancer:analysis o f potential risk factors[J].Ann Surg Onco,2007,14:25～33.

[4]LoSS,Wu CW,ShenKH,et al.Higher morbidity and mortality after combined total gastrectomy and pancreaticosplenectomy for gastric cancer[J].World J Surg,2002,26(6):678.