劉江雷

（山東省菏澤市傳染病醫(yī)院，山東 菏澤 274029）

脊柱結(jié)核在全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核的中發(fā)病率最高，由于其起病隱匿，癥狀不明顯，臨床診斷較困難[1]，在治療上國內(nèi)外醫(yī)師普遍認(rèn)可在內(nèi)科抗結(jié)核治療同時積極采取外科手術(shù)治療[2]。由于該病發(fā)病率國內(nèi)呈明顯上升趨勢因此采用有效合理的治療方式有積極的社會效益和臨床意義。本研究選取山東省菏澤市傳染病醫(yī)院自2007年1月至2010年10月脊柱結(jié)核患者50例，手術(shù)前后均積極對癥處理和應(yīng)用抗結(jié)核藥物治療,均采用Ⅰ期病灶清除、脊髓減壓、植骨融合內(nèi)固定術(shù)，獲得令人滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

所有患者中男性29例，女性21例，年齡21～69歲，平均年齡（43.2±2.4）歲，所有患者經(jīng)病理診斷明確為結(jié)核，其中骶椎結(jié)核3例，腰椎結(jié)核14例，胸腰椎結(jié)核19例，胸椎結(jié)核頸10例，頸椎結(jié)核4例。神經(jīng)功能分級：B級7例，C級12例，D級13例，E級18例。患者均行影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)：脊椎間隙狹窄，椎體破壞死骨形成，椎旁伴有膿腫，脊柱后凸畸形，Cobb角16.5°～44.5°，平均38.6°，ESR 66～109mm/h，平均89.5mm/h。

1.2 方 法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者入院后均行常規(guī)化驗(yàn)、影像學(xué)檢查，后給予正規(guī)抗結(jié)核治療，具體用藥如下：利福平（RFP）（450mgqd，口服）、異煙肼（INH）（300mgqd，口服）、乙胺丁醇（EMP）（750mgqd，口服）聯(lián)合抗結(jié)核用藥治療2～4周，并保肝及對癥支持治療，待ESR＜40mm/h，Hb＞100g/L，患者一般情況改善，器官功能基本正常時擇期行手術(shù)治療。

1.2.2 手術(shù)方法

均采用全麻，患者側(cè)臥位，行后正中直切口術(shù)中充分剝離暴露病灶，引流冷膿腫，徹底清除壞死椎間盤組織、游離松動死骨、結(jié)核組織、死骨，行椎管減壓，經(jīng)雙氧水和生理鹽水反復(fù)沖洗，取有三面皮質(zhì)的髂骨采取適當(dāng)修剪后植入，應(yīng)用內(nèi)固定器固定。經(jīng)沖洗后病灶內(nèi)撒鏈霉素粉1g，放置負(fù)壓引流管，縫合切口。

1.2.3 術(shù)后處理

術(shù)后48～72h拔除負(fù)壓引流管，常規(guī)抗生素使用3～5d預(yù)防感染；于術(shù)后第2天應(yīng)用上述抗癆方案。由于患者行內(nèi)固定術(shù)多于臥床2周后在支架外固定保護(hù)下坐起，隨后在家屬幫助下下地活動，3個月內(nèi)應(yīng)遵循“多臥床，適量活動”的原則。待情況好轉(zhuǎn)后攜帶支架出院，所有出院患者均獲得隨訪，定期復(fù)查肝腎功能和血沉，進(jìn)行臨床觀察患者癥狀改善情況，復(fù)查X線片，繼續(xù)按上述方案抗癆治療1～1年半。

2 結(jié) 果

本研究所有患者均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，切口均Ⅰ期愈合。其中術(shù)中發(fā)生氣胸2例，經(jīng)胸腔閉式引流后痊愈無不良反應(yīng)。術(shù)后經(jīng)隨訪1～3年，均獲得治愈標(biāo)準(zhǔn)為[3]：①一般情況好，復(fù)查血沉、肝腎功能正常；②疼痛癥狀消失，無其他不適反應(yīng)；③X線顯示軟組織影正常，無死骨形成，無畸形及膿腫；④內(nèi)固定無折斷、松動，結(jié)核無轉(zhuǎn)移無復(fù)發(fā)。術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)患者植骨均骨性融合，骨畸形獲得矯正平均Cobb角5.5°～14°，平均9.5°，神經(jīng)功能獲得好轉(zhuǎn)，F(xiàn)rankel分級為：B級2例，C級4例，D級9例，E級35例。

3 討 論

脊柱結(jié)核采取手術(shù)的目的是清除病灶同時矯正脊柱畸形或阻止畸形的進(jìn)一步發(fā)展，恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性[4]。手術(shù)時機(jī)為在術(shù)前對癥治療和正規(guī)抗結(jié)核化療半個月后，滿足全身一般情況好轉(zhuǎn)中毒癥狀減輕，ESR＜60mm/h，Hb＞100g/L時即可進(jìn)行手術(shù)[5]。

我們采用Ⅰ期病灶清除、植骨融合內(nèi)固定治療，可使于臥床2周后在支架外固定保護(hù)下坐起，隨后在家屬幫助下下地活動，恢復(fù)時間短并發(fā)癥發(fā)生率低。并且采用植骨融合術(shù)加速了骨性愈合，治愈率較高[6]。通過本研究我們發(fā)現(xiàn)脊柱結(jié)核治療成功及減少術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵是：①術(shù)前采取合適的內(nèi)科對癥及抗癆治療；②術(shù)中采取規(guī)范化的病灶清除、減壓矯形、植骨融合和堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定；③術(shù)后繼續(xù)科學(xué)、系統(tǒng)、長期的抗結(jié)核治療[7]。綜上脊柱結(jié)核采用綜合治療手段，外科手術(shù)配合積極內(nèi)科抗結(jié)核治療能夠獲得良好療效，明顯改善患者癥狀，提高生活質(zhì)量。

[1]劉向東,呂智.脊柱結(jié)核有限性病灶清除術(shù)的臨床研究[J].中國臨床研究,2011,24(1)：21-23.

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[5]沈健,顧軍,韓貴和,等.胸腰椎脊柱結(jié)核前后路內(nèi)固定手術(shù)的選擇[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2010,13(6)：663-666.

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[7]王錫陽,周炳炎,李偉偉,等..脊柱結(jié)核手術(shù)治療的并發(fā)癥原因分析及防治[J].中國脊柱脊髓雜志,2010,20(12)：993-997.