彭潛龍 趙夭望 肖 娟 劉小青

（湖南省兒童醫(yī)院，湖南 長沙 410007）

尿道下裂是小兒泌尿外科一種常見泌尿生殖道畸形疾病，其發(fā)病率較高，占存活人群1/250～1/300[1]。據(jù)報道該病手術(shù)的方法多達(dá)200余種，雖然手術(shù)方法不斷革新，但經(jīng)過多年的臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)手術(shù)結(jié)果并不十分令人滿意，術(shù)后并發(fā)癥如尿瘺、尿道狹窄等發(fā)生率仍然較高。由Snodgrass最早提出尿道成形術(shù)-尿道板縱切卷管法 （Snodgrass手術(shù)）[2]用于治療治療尿道下裂以來，在國內(nèi)外應(yīng)用日趨廣泛。筆者對湖南省兒童醫(yī)院泌尿科于2006 年8月至2010 年10月收治的280例采取改良Snodgrass手術(shù)治療的尿道下裂患兒臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

湖南省兒童醫(yī)院在2006年8月至2010 年10月共收治280例采用改良Snodgrass手術(shù)治療的尿道下裂患兒?；純耗挲g在0.8～12歲，平均年齡為（3.4±1.1）歲。其中首診患兒260例，再次手術(shù)患兒20例。尿道下裂情況包括：陰莖體型240例，冠狀溝型22例，陰莖陰囊型11例，陰囊型7例。

1.2 手術(shù)方法

使用基礎(chǔ)麻醉聯(lián)合骶管阻滯麻醉。首先在陰莖頭使用4-0的縫線進(jìn)行牽引，將導(dǎo)管插入異位尿道口，并使用碘伏鹽水對尿道進(jìn)行沖洗。生理鹽水沖盈膀胱并于恥骨聯(lián)合近端兩橫指處膀胱穿刺造瘺。將膜狀尿道外口進(jìn)行縱向剪開，并沿著尿道外口，逐漸向陰莖的頭端兩側(cè)，平行縱向地切開，直至陰莖頭前端。在近端繞過異位尿道外口成“U”形的切口。隨后，將硅膠多孔尿道支架管逆行放置于尿道外口，并確保尿道板的寬度足夠，其寬度根據(jù)患兒的年齡及陰莖決定。環(huán)狀切開陰莖包皮內(nèi)板，將陰莖的皮膚脫套，直至陰莖的根部，并將尿道板兩側(cè)的纖維索帶和陰莖腹側(cè)纖維索帶切除，將尿道板向腹側(cè)翻轉(zhuǎn)包繞尿道支架管縫合形成新的尿道。最大限度的保存陰莖體的皮下筋膜。然后把止血帶扎在陰莖的根部，觀察人工勃起試驗(yàn)的情況，松開止血帶，將背側(cè)包皮移位至腹側(cè)成形陰莖皮膚縫合。插入的尿道支架管在術(shù)后10天左右拔出，術(shù)后不需常規(guī)尿道擴(kuò)張。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。出院后定期復(fù)查，隨訪6個月～3年。

2 結(jié) 果

所有患兒的手術(shù)時間為55～110min之間，平均為（84.6±12.9）min，術(shù)后5d內(nèi)均將包扎紗布拆除，患兒在手術(shù)后10～13d將尿道支架管拔除，并可自行排尿。隨訪6個月～3年，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為11.07%（31/280），發(fā)生尿瘺者22例，占7.86%，其中8例是再次手術(shù)患兒，22例術(shù)后尿瘺患兒中已有18例行尿瘺修補(bǔ)術(shù)后痊愈；發(fā)生尿道狹窄9例，占3.21%，其中3例是再次手術(shù)患兒，均經(jīng)尿道擴(kuò)張術(shù)后痊愈。其余患者手術(shù)效果良好，排尿正常，尿流尿線滿意，陰莖外觀滿意。

3 討 論

近年來，我國新生兒尿道下裂發(fā)病率報道越來越高，手術(shù)治療的最終目的是使陰莖的外觀以及功能得到恢復(fù)，而在眾多的尿道成形術(shù)式中，改良Snodgrass手術(shù)具有操作簡單、易于掌握，手術(shù)時間短的特點(diǎn)[3]，該術(shù)式是在Duplay手術(shù)、Onlay手術(shù)和Mathieu手術(shù)等保留尿道板手術(shù)方法基礎(chǔ)上進(jìn)行的創(chuàng)新，目前應(yīng)用愈加廣泛。在本病最初期的手術(shù)治療中，尿瘺發(fā)生率一般在為0～9%，尿道狹窄發(fā)生率達(dá)0～21%[3]。改良Snodgrass手術(shù)方法是利用尿道板成形尿道，因尿道板附著于陰莖海綿體，術(shù)后陰莖外觀滿意；尿道板中血管及神經(jīng)含量豐富，同時富有肌肉纖維結(jié)締組織，沒有瘢痕組織[4]，從而降低了尿瘺和尿道狹窄的發(fā)生率。其次，這種方法不需要進(jìn)行尿道板的離斷，更好地降低了尿瘺的發(fā)生。本手術(shù)方法中將陰莖背側(cè)和腹側(cè)的肉膜組織進(jìn)行充分游離，附帶豐富的血管蒂，轉(zhuǎn)移至陰莖的腹側(cè)，“加固”新形成的尿道。不但使新尿道的血供得到了保證，而且新尿道得到了加固增厚，降低了尿瘺的發(fā)生率。本研究中，筆者應(yīng)用Snodgrass手術(shù)治療尿道下裂患兒280例，其中術(shù)后尿瘺發(fā)生率為7.86%（22/280），尿道狹窄發(fā)生率為3.21%（9/280），在隨訪中分別進(jìn)行了尿瘺修補(bǔ)術(shù)或尿道擴(kuò)張術(shù)治療。

改良Snodgrass手術(shù)適用于大多數(shù)類型的尿道下裂的手術(shù)治療，但對于伴有嚴(yán)重陰莖下曲的尿道下裂患兒，一般不積極使用本手術(shù)方法[5]。但是對于輕度陰莖下曲的患兒，對尿道板兩側(cè)的纖維組織進(jìn)行松解即可使陰莖伸直，對于中度陰莖下曲的部分患兒，術(shù)中可折疊矯正陰莖背側(cè)的白膜；對尿道板兩側(cè)纖維組織松解后，正陰莖下曲仍就無法矯正的患兒，可以部分尿道口近端的尿道進(jìn)行游離，一般范圍為10～30mm[6]。

綜上，改良Snodgrass手術(shù)治療小兒尿道下裂成功率較高，術(shù)后并發(fā)癥少，適用于大部分陰莖體型和冠狀溝型的尿道下裂，以及一期失敗再次手術(shù)的患兒，但不適用于伴有重度陰莖下曲和尿道板發(fā)育差的患兒。

[1]Baskin LS,柳文暉.尿道下裂病因及解剖學(xué)研究[J].中華小兒外科雜志,2000,21(1)：62-67.

[2]Snodgrass W.Tubuarized,incised plate urethroplasty for distal hypospadias[J].J Urol,1994,151(2) ： 464-465.

[3]何軍,鄭為,趙夭望,等.改良尿道板縱切卷管技術(shù)在尿道下裂治療中的臨床應(yīng)用[J].中華男科學(xué)雜志,2010,16(12)：1076-1078.

[4]Erol A,Baskin LS,Liyw,et al.Anatomical studies of the urethral plate：Why preservation of the urethral plate is important in hypospadias repair[J].BJUInt,2000,85(6)：728-734.

[5]葛文亮,周彥,咸華.改良Snodgrass 術(shù)式治療小兒尿道下裂45例臨床分析[J].交通醫(yī)學(xué),2010,24(1)：65-66.

[6]何少華,徐迪,賀曉偉.改良尿道板縱切卷管尿道成形術(shù)治療尿道下裂76例[J].福建醫(yī)藥雜志,2008,30(3)：32-34.