龐靖林 王宏利

（山東省濰坊市人民醫(yī)院，山東 濰坊 261041）

胸腺瘤是縱隔腫瘤中最常見的一種，該腫瘤最大的特點是10%～45%患者會合并重癥肌無力[1]（myasthenia gravia，MG）。重癥肌無力（MG）是一種因神經(jīng)肌肉接頭傳遞功能障礙所致的獲得性自身免疫性疾病，而MG患者中約有30%～50%合并有胸腺瘤，臨床上主要表現(xiàn)為受累骨骼肌疲勞，經(jīng)休息或應用抗膽堿酯酶藥物后減輕或緩解，嚴重時則發(fā)生肌無力危象（MGC），病死率較高。胸腺切除是目前公認的治療MG的首選方法。但手術(shù)切除并不能完全消除MG，相反，大約25%的MG患者手術(shù)后癥狀加重，甚至發(fā)生MGC，隨著圍手術(shù)期的不斷改善，術(shù)后肌無力危象發(fā)生率已顯著減少。因此，加強圍手術(shù)期護理極為重要。我科自2007至2010年共收治28例胸腺瘤并重癥肌無力患者，均行胸腺切除術(shù)，術(shù)后僅1例發(fā)生MGC，其余均順利康復出院。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組28例，其中男17例，女11例，年齡19～65歲，均經(jīng)手術(shù)及病理證實符合胸腺瘤患者。MG患者均按照Osserman[2]分型：Ⅰ型3例，Ⅱa型5例，Ⅱb型8例，Ⅲ型8例，Ⅳ型3例，Ⅴ型1例。術(shù)前及術(shù)后均服用抗膽堿酯酶藥物。

1.2 手術(shù)方法

本組患者均行雙腔氣管插管全身麻醉，16例采用正中胸骨劈開法根除胸腺瘤，12例行胸腔鏡下胸腺切除術(shù)。

2 圍手術(shù)期護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理

患者患病時間長，臨床癥狀時輕時重，全靠藥物維持，個別患者因長期藥物治療效果不佳而失去信心，加上對手術(shù)和疾病的認識不足，擔心手術(shù)效果、手術(shù)意外等而出現(xiàn)焦慮、憂傷、恐懼等，護理人員需要耐心傾聽患者的訴說，做好心理疏導，保持穩(wěn)定的情緒，保證充足的睡眠時間，避免過度興奮與勞累。

2.1.2 用藥管理

為減輕肌無力癥狀，術(shù)前通常應用嗅吡斯的明等抗膽堿酯酶藥物，但藥物如果漏服或停服，就不能減輕肌無力癥狀，而無法進行手術(shù)，因此，護士必須掌握此類藥物的藥理、毒副作用，指導患者按醫(yī)囑定時、定量服藥，發(fā)藥后必須等患者服藥后方可離開，禁止讓患者自行服藥，觀察藥物的療效及不良反應。本組患者術(shù)前均服用嗅吡斯的明。

2.1.3 呼吸道準備

術(shù)前應戒煙2周，吸煙會使氣管、支氣管分泌物增加，支氣管上皮纖毛活動減弱，妨礙纖毛的清潔功能，使痰液黏稠而不易咳出，影響術(shù)后呼吸功能恢復。術(shù)前指導患者練習有效咳嗽和有節(jié)律的深而慢的呼吸，改善通氣和換氣功能，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。有效咳嗽：深吸氣后屏氣，然后聲門突然開放，迅速收縮腹肌將痰咳出。有節(jié)律的深而慢的呼吸：患者盡力吸氣后屏氣，然后縮唇緩慢將氣呼出。每天練習3～4次，并指導做擴胸運動和吹氣球運動，以增加肺活量。

2.1.4 飲食指導

對吞咽困難、咀嚼無力、營養(yǎng)狀況差的患者，指導進高蛋白、高熱量、高維生素半流質(zhì)或流質(zhì)飲食，避免嗆咳，以防發(fā)生吸入性肺炎。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 密切觀察病情變化

術(shù)后床旁備好氣管切開包及呼吸囊，心電監(jiān)護、吸氧。術(shù)后24～72h是肌無力危象的高發(fā)期[3]，因此應嚴密觀察患者血壓、心率、心律、呼吸、血氧飽和度、體溫等生命征變化，特別注意呼吸次數(shù)及幅度變化，患者有無胸悶、憋氣、發(fā)紺、皮下氣腫及雙肺呼吸音變化。

2.2.2 加強呼吸道管理

術(shù)前應用抗膽堿酯酶藥物可使呼吸道分泌物增加，手術(shù)、麻醉、出血等又可加重肌無力，尤其是呼吸肌，呼吸肌乏力可導致通氣不足，不能維持有效的換氣功能，且術(shù)后患者咳嗽無力，呼吸道分泌物易潴留，可造成肺炎、肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后一旦發(fā)生肌無力危象，應立即氣管插管呼吸機輔助呼吸，以迅速解除呼吸肌無力所致的缺氧。術(shù)后人工呼吸機輔助呼吸可使麻痹的呼吸肌得以充分恢復，機體免疫功能得到充分調(diào)整，從而有利于呼吸功能的重新建立[4]。但正壓人工呼吸時間較長，氣管插管可能壓迫局部組織壞死，應及早氣管切開。本組28例，術(shù)后僅1例發(fā)生MGC，經(jīng)氣管切開，呼吸機輔助呼吸后好轉(zhuǎn)。因此應嚴格呼吸道管理，特別在應用呼吸機輔助呼吸時更應及時吸痰，保持呼吸道通暢。吸痰時方法要準確，吸痰管應柔軟、粗細適中，吸痰時吸痰管盡量插深，以便于吸盡深部的痰液，每次吸痰時間不超過15s，避免反復提插，防止氣管黏膜損傷。為防止吸痰造成低氧血癥，每次吸痰前后均應給純氧3min，吸痰過程中注意觀察患者有無口唇發(fā)紺。指導患者進行有效咳嗽，每2h翻身、叩背1次。叩背方法：護理人員一手扶住患者，另一手曲成杯狀，輕輕叩打背部，叩打時要用腕力，力度均勻，以患者能耐受為宜，每次約3min左右，并輔以霧化吸入，促進痰液排出。

2.2.3 重癥肌無力危象及膽堿能危象的觀察與處理

重癥肌無力行胸腺瘤切除后，患者對抗膽堿酯酶藥物的敏感性大大提高，且大多數(shù)危重肌無力患者抗膽堿酯酶藥物的治療量與中毒量十分接近[5]，故用藥要謹慎，用藥不足可發(fā)生肌無力危象，而用藥過量則可發(fā)生膽堿能危象。肌無力危象：臨床表現(xiàn)為呼吸困難、煩躁不安、口唇發(fā)紺、患者氣管內(nèi)分泌物增多且無力排痰而引起缺氧、甚至發(fā)生呼吸衰竭，此危象處理應加大抗膽堿酯酶藥物劑量。膽堿能危象：患者瞳孔明顯縮小、呼吸道分泌物增多、出汗、流淚，體格檢查：心率慢、肌束震顫、腸鳴音亢進，對此危象的處理應停用一切抗膽堿酯酶藥物，靜脈注射阿托品。因此，在應用抗膽堿酯酶藥物時，應按時、按量，切勿漏服或加服，密切觀察用藥后的反應，正確鑒別兩種危象。

2.2.4 保證患者睡眠

除做好呼吸道管理外，還要保證患者良好的睡眠，以促進康復。本組患者均有不同程度的失眠，其原因為：①術(shù)后刀口疼痛；②臥位不合適；③過分緊張；④激素治療后。MG患者不能應用影響神經(jīng)肌肉接頭傳遞、降低肌細胞膜興奮、抑制或興奮呼吸的藥物，護理過程中首先做好解釋工作，說明睡眠的重要性，禁用嗎啡、冬眠靈及巴比妥類藥物，但安定相對安全[6]，以免誘發(fā)重癥肌無力。

2.2.5 營養(yǎng)支持

肌無力輕、食欲好的患者，指導近高蛋白、高熱量、高維生素飲食；對進食差或不能進食者，可靜脈補充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、電解質(zhì)、微量元素，改善全身營養(yǎng)狀況。行氣管插管和氣管切開的患者留置胃管行腸內(nèi)營養(yǎng)，進行腸內(nèi)營養(yǎng)時，注意營養(yǎng)液的輸入速度和溫度，減少腹瀉、腹脹的發(fā)生，并保持胃管通暢。因MG患者禁止灌腸，術(shù)后應指導患者多食清淡、易消化、富含纖維的食物，早期床上活動，促進腸蠕動，防止便秘的發(fā)生。

2.2.7 出院指導

MG患者術(shù)后仍需口服抗膽堿酯酶藥物3～6個月，服藥期間嚴格掌握用藥的劑量和時間，若出現(xiàn)視覺改變、唾液分泌異常、腹痛等癥狀，應及時就診調(diào)整藥物用量，防止發(fā)生危象。

3 討 論

胸腺瘤與重癥肌無力之間的關(guān)系尚未完全明確，10%～45%的胸腺瘤患者伴有MG，而MG患者中約有30%～50%合并有胸腺瘤，隨著免疫學的發(fā)展，逐漸明確了胸腺與MG的發(fā)病關(guān)系，據(jù)統(tǒng)計75%的MG患者有胸腺異常，其中85%為胸腺增生，15%為胸腺瘤[7]。胸腺切除是目前公認的治療MG有效和首選的方法，據(jù)統(tǒng)計，有效率可達88%，使肌無力癥狀得到改善。胸腺切除術(shù)后MGC是術(shù)后最危重的并發(fā)癥，發(fā)生率為16%～25%，主要表現(xiàn)為呼吸肌嚴重無力、呼吸困難及低氧血癥，病情進展迅速危及生命。因此圍手術(shù)期的處理是保證手術(shù)安全性、提高療效和降低病死率的重要措施。雖然手術(shù)本身可能導致術(shù)后MGC，但只要把握嚴格的用藥管理、系統(tǒng)的呼吸道管理，以及嚴密觀察病情并配合有效的心理護理可加快患者康復。本組28例患者中1例發(fā)生肌無力危象后經(jīng)氣管切開，呼吸機輔助呼吸后搶救成功。呼吸肌輔助呼吸可改善腦循環(huán)，糾正缺氧，應根據(jù)情況及早應用，可減少輔助時間，危象糾正快，減少肺部并發(fā)癥。

[1]吳階平,裘法祖,黃家駟外科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,1999：1492.

[2]王維治.神經(jīng)病學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2002：285.

[3]馬曉穎.胸腺瘤合并重癥肌無力圍手術(shù)期肌無力危象的護理[J].解放軍護理雜志,2005,22(3)：60-61.

[4]張為迪,李道堂,于金明.普胸外科手術(shù)并發(fā)癥[M].濟南：山東科學技術(shù)出版社,2004：310.

[5]張效公.胸外科主治醫(yī)師300問[M].北京：北京醫(yī)科大學中國協(xié)和醫(yī)科大學聯(lián)合出版社,1998：395-397.

[6]張文武,李燕,張炳勇,等.危重病醫(yī)學[M].天津：天津科技翻譯出版公司,1996：259.

[7]楊明山,潘鐵成,徐金枝,等.胸腺切除治療重癥肌無力圍手術(shù)期處理及療效評價[J].中華神經(jīng)科雜志,1998,31(6)：233.