郭承偉 張宏國(guó) 馬 棟

經(jīng)絡(luò)理論是中醫(yī)的核心內(nèi)容之一，其中的絡(luò)脈作為經(jīng)脈支橫別出的分支，具有獨(dú)特的生理病理特點(diǎn)。糖尿病視網(wǎng)膜病變以視網(wǎng)膜微血管閉塞性改變?yōu)樘卣?，屬中醫(yī)“絡(luò)病”范疇，因而從“絡(luò)”探討其發(fā)病機(jī)制與診療思路具有重要的理論與臨床價(jià)值。

1 絡(luò)脈生理病理

1.1 絡(luò)脈生理

經(jīng)絡(luò)溝通表里上下，將人體連綴成一個(gè)有機(jī)整體?！鹅`樞·脈度》曰：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫?！薄鹅`樞·衛(wèi)氣失?！吩唬骸把?dú)庵?，輸于諸絡(luò)?！苯j(luò)脈作為經(jīng)脈的分支，通過(guò)其無(wú)所不至的聯(lián)屬，構(gòu)成營(yíng)衛(wèi)氣血循環(huán)的通道，并具有滲灌氣血的功能，是實(shí)現(xiàn)血?dú)饨粨Q而濡養(yǎng)臟腑組織的實(shí)際發(fā)生部位?！鹅`樞·本臟》所謂“經(jīng)脈者，所以行氣血而營(yíng)陰陽(yáng)，濡筋骨，利關(guān)節(jié)者也”即是通過(guò)絡(luò)脈氣血的滲灌作用實(shí)現(xiàn)的。

除溝通表里、滲濡灌注外，絡(luò)脈還具有貫通營(yíng)衛(wèi)、津血互滲等作用?！端貑?wèn)·氣穴論》曰：“孫絡(luò)三百六十五穴會(huì)……以通營(yíng)衛(wèi)?！苯蜓?，血滲絡(luò)外而為津，津入絡(luò)中則為血。血液在經(jīng)絡(luò)中運(yùn)行，從孫絡(luò)滲于脈外成為津液，深入經(jīng)脈，在心的作用下，重新化為血液?！鹅`樞·癰疽》曰：“中焦出氣如露，上注溪谷，而滲孫脈，津液和調(diào)，變化而赤為血?！睘閷?shí)現(xiàn)滲灌氣血，絡(luò)中氣血須緩慢循行，最易發(fā)生淤滯，是其發(fā)生病變的重要基礎(chǔ)。

1.2 絡(luò)脈病理

“瘀（郁）”滯不通是絡(luò)脈病變的基本病機(jī)特點(diǎn)。絡(luò)脈作為氣血輸布貫通的樞紐，邪客絡(luò)脈，最易引起絡(luò)中氣血津液運(yùn)行障礙，從而出現(xiàn)相應(yīng)的病理變化。絡(luò)氣阻滯，邪壅脈道，留而為瘀。津液不行而外滲，形成痰飲，聚于絡(luò)之內(nèi)外而為患。而氣滯、血瘀和痰飲三者也會(huì)相互影響。血瘀脈絡(luò)，津液運(yùn)行受阻，則津停而為飲，所謂“血不利則為水”。

絡(luò)脈具有滿(mǎn)溢灌注的特點(diǎn)，只有血?dú)獬涫⒉拍苷Ｑ?，所謂“血和則孫脈先滿(mǎn)，溢乃注于絡(luò)脈，皆盈，乃注于經(jīng)脈”。氣血不足，絡(luò)脈空虛，必然導(dǎo)致脈絡(luò)郁滯，運(yùn)行稽遲，滯而不行為瘀?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》指出：“因氣血虛者，其經(jīng)絡(luò)多瘀滯”〔1〕，說(shuō)明絡(luò)病常具虛中挾瘀（實(shí)）的特點(diǎn)?！夺t(yī)林改錯(cuò)》：謂“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停而留瘀〔2〕?！毖a(bǔ)陽(yáng)還五湯就是基于絡(luò)虛瘀阻而確立的有效方劑，在各學(xué)科得到廣泛應(yīng)用。

2 絡(luò)脈在眼科發(fā)病中的作用

目為宗脈之所聚，目中脈絡(luò)屬纖細(xì)之孫絡(luò)。絡(luò)脈的生理病理特點(diǎn)決定了其在眼病，特別是內(nèi)障眼病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的作用，同樣也對(duì)闡述糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生機(jī)制具有重要意義。

2.1 絡(luò)與目的生理病理

目中脈絡(luò)眾多，十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)皆上走于目，以此實(shí)現(xiàn)“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精”，即《證治準(zhǔn)繩·眼目集》所謂“（目）內(nèi)有大絡(luò)六，……中絡(luò)八，……外有旁支細(xì)絡(luò)，莫知其數(shù)，皆懸貫于腦，下連臟腑，通暢血?dú)馔鶃?lái)，以滋于目”〔3〕。目為精明之官，其前提在于目之內(nèi)外津液清澈明凈。目雖多血，然必化為津液神水才能為目所用，確保神光發(fā)越暢通無(wú)阻。故《審視瑤函》說(shuō)：“血養(yǎng)水，水養(yǎng)膏，膏護(hù)瞳神，氣為運(yùn)用，神則維持”〔4〕，這個(gè)過(guò)程正是通過(guò)絡(luò)脈滲灌氣血的功能來(lái)實(shí)現(xiàn)的。此外，目中脈絡(luò)纖細(xì)幽深，血?dú)膺\(yùn)行緩慢，最易發(fā)生淤滯，血不利則為水，容易導(dǎo)致血瘀水停等病變。因此，絡(luò)脈功能失調(diào)是眼病發(fā)生的重要機(jī)制。

2.2 絡(luò)病與糖尿病視網(wǎng)膜病變

糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病微血管病變中最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，以微血管瘤形成、出血、視網(wǎng)膜水腫、滲出以及敗絡(luò)（新生血管）及其他血管異常為特征，是長(zhǎng)期高血糖引起視網(wǎng)膜毛細(xì)血管閉塞性改變的結(jié)果。糖尿病作為代謝性疾病，其病程漫長(zhǎng)，對(duì)機(jī)體正氣耗損嚴(yán)重，其后期具有典型的虛勞表現(xiàn)。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，該類(lèi)患者整體辨證多屬陰虛火旺或氣陰兩虛，晚期轉(zhuǎn)化為陰陽(yáng)俱虛。糖尿病視網(wǎng)膜病變多發(fā)生于糖尿病史中后期，所謂“百日久恙，血絡(luò)必傷”，久病入絡(luò)，證屬虛實(shí)夾雜，正虛絡(luò)阻。脈絡(luò)郁滯不暢，則見(jiàn)微血管瘤以及各種異常視網(wǎng)膜血管改變；血溢絡(luò)外則為出血；血行不利，津滲絡(luò)外則為水腫，日久釀痰，成為滲出。絡(luò)病則失其滲灌濡養(yǎng)的功能，視網(wǎng)膜失養(yǎng)，神光發(fā)越受阻，視物不明。因此，本病病位在絡(luò)，證屬目中絡(luò)脈瘀阻，玄府閉塞，虛實(shí)夾雜，本虛標(biāo)實(shí)，絡(luò)臟同病。

3 絡(luò)脈理論在糖尿病視網(wǎng)膜病變治療中的應(yīng)用

3.1 確立治則治法

糖尿病視網(wǎng)膜病變正虛絡(luò)阻的病機(jī)特點(diǎn)決定了從絡(luò)論治的必然性與必要性。《內(nèi)經(jīng)》提出了治絡(luò)的基本原則，即“決”與“通”?！鹅`樞·陰陽(yáng)二十五人》曰：“其結(jié)絡(luò)者，脈結(jié)血不和，決之乃行”，而《素問(wèn)·三部九候論》則說(shuō)：“索其結(jié)絡(luò)脈，刺出其血，以見(jiàn)通之”。絡(luò)結(jié)為瘀血留滯之征，絡(luò)盛為邪之聚。邪去瘀除，絡(luò)脈通暢，氣血津液運(yùn)行正常，目得所養(yǎng)。糖尿病視網(wǎng)膜病變屬絡(luò)脈瘀阻，氣血結(jié)聚不散，故可以采用刺絡(luò)以祛其瘀。刺絡(luò)具有補(bǔ)虛瀉實(shí)，調(diào)整陰陽(yáng)，暢通氣血的作用。藥物通絡(luò)有內(nèi)服和外用，兩者常相兼為用；溫灸借助灸具以溫通經(jīng)絡(luò)，按摩則具有疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)暢氣血等功效。糖尿病視網(wǎng)膜病變是全身性疾病在眼部的表現(xiàn)，因此在著眼“決”與“通”從絡(luò)論治的同時(shí)，尚需整體與局部辨證相結(jié)合，配合諸如益氣養(yǎng)陰、調(diào)補(bǔ)陰陽(yáng)等治療方法，達(dá)到扶正祛邪，標(biāo)本兼治的目的。

3.2 指導(dǎo)臨床用藥

目中脈絡(luò)眾多，以血為本；病邪入絡(luò)，多傷血分，故目多絡(luò)病。糖尿病視網(wǎng)膜病變病程漫長(zhǎng)，病在血絡(luò)，“久病入絡(luò)”，難于消除，成為糖尿病視網(wǎng)膜病變難以治療的主要原因?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》曰：“病在血，調(diào)之絡(luò)”。本病以視網(wǎng)膜微血管閉塞為特征，是典型的絡(luò)病性眼病。因此，臨床用藥重在治絡(luò)，通其血脈，消除瘀血留邪。藥物選擇應(yīng)在整體辨證的基礎(chǔ)上，重視辛味藥和蟲(chóng)類(lèi)藥的應(yīng)用，以達(dá)到祛邪通絡(luò)和扶正通絡(luò)的目的。

3.2.1 辛味藥物：辛味走串善行，能夠入絡(luò)搜邪，散絡(luò)中瘀結(jié)?！侗静萁?jīng)疏》曰：“血瘀宜通之……法宜辛溫、辛熱、辛平、辛寒、甘溫，以入血通行”〔5〕。 葉天士則說(shuō)：“大旨以辛溫入血絡(luò)治之，……方能入陰出陽(yáng)，以施其辛散溫通之力也”〔6〕171。因此，對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變應(yīng)特別重視該類(lèi)藥物的使用。常用藥物有細(xì)辛、白芷、藁本、羌活、獨(dú)活、麻黃、荊芥、防風(fēng)等。如，細(xì)辛走串通絡(luò)，祛瘀開(kāi)竅，《銀海精微》謂其“味辛性熱，入心經(jīng)，……益肝膽通竅”〔7〕；防風(fēng)，辛散走串全身，祛風(fēng)通絡(luò)，在眼科應(yīng)用十分廣泛。

3.2.2 蟲(chóng)類(lèi)藥物：蟲(chóng)類(lèi)藥物善搜絡(luò)中之邪，推陳生新，對(duì)治療糖尿病視網(wǎng)膜病變等久病重癥具有不可替代的作用。葉天士善用蟲(chóng)藥治絡(luò)病，曰：“方中（鱉甲煎丸）大意，取用蟲(chóng)蟻有四，意謂飛者升，走者降，靈動(dòng)迅速追拔沉混氣血之邪?！运烟藿j(luò)中混處之邪。 治經(jīng)千百，歷有明驗(yàn)。 ”〔6〕322。 常用藥物如水蛭、地龍、虻蟲(chóng)、蠐螬、全蝎、蜈蚣等。比如水蛭，現(xiàn)代研究認(rèn)為其有良好的祛瘀通絡(luò)作用，對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變具有良好的治療作用，體現(xiàn)了蟲(chóng)類(lèi)藥物治療絡(luò)病的優(yōu)勢(shì)〔8〕。蟲(chóng)類(lèi)藥與傳統(tǒng)活血藥在功效上相似而又有區(qū)別，二者均具有通利血脈，促進(jìn)血行，消散淤血的作用。但前者多味辛而咸，藥性竣猛，破血逐瘀，消癥散積，尤善入絡(luò)，走而不守，對(duì)瘀血日久，積聚癥瘕難消之久病重癥常有良效，二者常配伍使用。

3.2.3 攻補(bǔ)兼施，重藥緩行：糖尿病視網(wǎng)膜病變病程長(zhǎng)，正氣受損，絡(luò)臟同病。瘀阻絡(luò)中，病深難解，非重藥不足以驅(qū)邪，而正虛又不耐竣攻。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，若過(guò)度活血通絡(luò)，極易引起絡(luò)損溢血。因此，與視網(wǎng)膜靜脈阻塞等出血性眼底病不同，糖尿病視網(wǎng)膜病變不宜一味破瘀活血，而應(yīng)在“通補(bǔ)最宜”的原則指導(dǎo)下，處理好扶正與祛邪的關(guān)系。在遣方用藥時(shí)，依據(jù)病變程度和不同階段分別配伍補(bǔ)氣生津、滋陰溫陽(yáng)等藥物，從而達(dá)到祛邪而不傷正、標(biāo)本兼治的目的。另外，糖尿病視網(wǎng)膜病變?yōu)楦裳杞j(luò)，難以速除，應(yīng)采取緩而圖之策略。特別是在使用活血化瘀和蟲(chóng)類(lèi)藥物時(shí)，用量不宜過(guò)大。劑型上可采用丸劑，李東垣《用藥法象》曰：“丸者緩也，不能速去之，其用藥之舒緩，而治之意也”，即所謂重藥緩行。治療虛勞干血的大黃蟅蟲(chóng)丸即體現(xiàn)了攻中寓補(bǔ)、峻劑丸服和絡(luò)病緩行的治療理念。

4 病案舉例

陳某，女，66歲，2011年12月17日因雙眼視物不清1年來(lái)診。素有糖尿病史8年，應(yīng)用胰島素（諾和銳、甘精胰島素）以及阿卡波糖（拜糖平）等降糖藥，血糖水平為6.4～7.1 mmol/L。接診癥見(jiàn)：患者乏力不能久行，手腳麻木感，大便干，舌嫩紅，苔薄，脈弦細(xì)。眼科檢查：右眼視力0.2，左眼0.15。散瞳檢查，雙側(cè)晶狀體皮質(zhì)及后囊混濁，玻璃體混濁（++），局部見(jiàn)機(jī)化條索。眼底模糊，視網(wǎng)膜靜脈迂曲，管徑欠均勻，動(dòng)脈細(xì)；散在較多微血管瘤、點(diǎn)片狀出血，間有硬性滲出。FFA顯示：雙眼大量點(diǎn)狀強(qiáng)熒光，可見(jiàn)視網(wǎng)膜內(nèi)異常微血管及毛細(xì)血管閉塞，后期部分微血管瘤熒光滲漏，左眼顳上方數(shù)個(gè)片狀滲漏灶。OCT：黃斑區(qū)水平掃描，中心厚度右眼206μm，左眼214μm。診斷：1.重度非增殖糖尿病性視網(wǎng)膜病變（消渴目病）2.年齡相關(guān)性白內(nèi)障。綜合脈證，中醫(yī)辨證為氣陰兩虛，絡(luò)脈瘀阻，目失所養(yǎng)。治法：益氣養(yǎng)陰，通絡(luò)祛瘀。包括①中藥湯劑：黃芪45 g、白芍30 g、麥冬15 g、五味子 10 g、炙甘草 9 g、生地黃 10 g、玄參 15 g、桂枝 15 g、細(xì)辛 6 g、當(dāng)歸 12 g、川芎 12 g、郁金 12 g、水蛭9 g，日1劑，水煎服。②大黃蟅蟲(chóng)丸3 g，每日3次。③針刺取穴：精明、太陽(yáng)、四白、絲竹空、瞳子髎、合谷、曲池、豐隆、太沖、足三里、光明。點(diǎn)刺與平刺結(jié)合，每日1次。選取1～2個(gè)絡(luò)穴點(diǎn)刺放血，血量1～2滴，每周2次。④中藥貼敷：取太陽(yáng)、大椎、肝俞等穴位，隔日1次，加強(qiáng)通絡(luò)之功。

2周后復(fù)診，手腳麻木感基本消失，乏力減輕，仍大便干，伴腰部不適。眼科檢查：右眼視力0.3，左眼0.2。玻璃體混濁減輕，視網(wǎng)膜出血明顯減少，靜脈迂曲改善。上方加酒大黃9 g、肉蓯蓉15 g、續(xù)斷30 g，水煎繼服，維持其他治療。

1個(gè)月后復(fù)診，雙眼視物清晰，手足麻木感消失，腰酸乏力明顯減輕，面色紅潤(rùn)，大便正常，舌淡紅，脈細(xì)。右眼視力0.4，左眼0.25。玻璃體混濁（+），視網(wǎng)膜出血大部分吸收，硬性滲出部分吸收。FFA顯示：點(diǎn)狀強(qiáng)熒光（微血管瘤）減少，后期滲漏強(qiáng)度減弱，左眼顳上方滲漏灶縮小，視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常以及毛細(xì)血管閉塞改善。OCT查黃斑中心厚度：右眼184μm，左眼 195μm。 上方去桂枝、酒大黃，加決明子15 g，水煎服。繼服大黃蟅蟲(chóng)丸，中藥貼敷每周2次。目前右眼視力0.4，左眼視力0.3，血糖穩(wěn)定。

綜上所述，在絡(luò)脈理論的指導(dǎo)下，結(jié)合臨床實(shí)踐，我們認(rèn)為絡(luò)脈瘀阻，本虛標(biāo)實(shí)是糖尿病視網(wǎng)膜病變主要病機(jī)特點(diǎn)。以此為指導(dǎo)，闡述其內(nèi)在發(fā)病機(jī)制，確立理法方藥，對(duì)提高臨床療效具有重要意義。

[1]張錫純.醫(yī)學(xué)衷中參西錄：上冊(cè)[M].石家莊：河北人民出版社，1974：116.

[2]王清任.醫(yī)林改錯(cuò)[M].李天德，張學(xué)文，整理.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：40.

[3]王肯堂.證治準(zhǔn)繩[M].北京：中國(guó)古籍出版社，1995：5.

[4]傅仁宇.審視瑤函[M].上海：上海人民出版社，1959：24.

[5]繆希雍.神農(nóng)本草經(jīng)疏[M].鄭金生，校注.北京：中醫(yī)古籍出版社，2002：25.

[6]潘華信，朱偉常.葉天士醫(yī)案大全[M].上海：上海中醫(yī)藥大學(xué)出版社，1994.

[7]佚名.銀海精微[M].鄭金生，整理.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006.

[8]韓明淘，朱慧芳，解樂(lè)業(yè)，等.水蛭湯防治微血管術(shù)后血管危象的臨床研究[J].中國(guó)中醫(yī)藥科技，1995，2（6）：12-14.