陳瑩雪

(長春市綠園區(qū)中醫(yī)院 長春 130062)

1 臨床資料

女患,36歲,因右下腹間斷性疼痛6個月而入院。該患者6個月前無明顯誘因出現(xiàn)胃部不適,伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物,30min轉(zhuǎn)移至右下腹,呈持續(xù)性。曾在遼寧省朝陽市凌源勞改分局中心醫(yī)院診治,查血WBC19.0×109/L,S:0.857;B超檢查回報:右下腹有7.0cm×7.0cm×5.0cm的包塊,當時考慮包裹性闌尾炎,病人靜點菌必治半個月,復查B超回報:右下腹包塊消失。每當病人勞累后反復發(fā)作,口服抗菌素后疼痛緩解。病人于2003年11月12日來我院要求手術治療,門診以慢性闌尾炎收入院。既往身體健康,否認高血壓、心臟病、肝炎及各類傳染病。查體:體溫35.9℃,脈搏68次/min,血壓120/170mmHg,呼吸20次/min,一般狀態(tài)尚可,神清語明,自動體位,查體合作。全身淺表淋巴結未觸及腫大;雙肺呼吸音清晰,未聞及干濕啰音。心脾不大,心率68次/min,音純,率整,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。右下腹麥氏點深壓痛陽性,無反跳痛及肌緊張,聽診腸鳴音正常,腰大肌試驗及閉孔肌試驗陰性。實驗室檢查血WBC:8.6×109/L,S:0.724;右下腹B超回報:未見明顯包塊及積液。

2 鑒別診斷

2.1 右腎與右輸尿管結石

尿路結石為絞痛、較劇烈,并向右側(cè)外陰部放射。右腰部或右下腹常有深部壓痛,尿中見大量紅細胞有診斷意義。闌尾炎病人偶見少量紅細胞,但常同時有較多的白細胞。腹部X線平片或靜脈腎盂造影可見結石陰影。

2.2 胃十二指腸穿孔

消化液可沿生結腸外側(cè)溝流向右髂窩處,引起右下腹部的壓痛和腹肌緊張,常與闌尾混淆。應詳細詢問病史及認真的體格檢查,注意肝濁音區(qū)的變化及有無“板狀腹”,X線腹透多數(shù)可見膈下游離氣體。

2.3 急性膽囊炎及膽石癥

一般與闌尾炎鑒別并不困難,但當膽囊位置較低(系膜膽囊)或闌尾位置較高時,兩者容易發(fā)生混淆。膽囊結石疼痛多較劇烈,且有多次發(fā)作病史,可有肩胛部放射痛,B超檢查常能作出明確診斷。

2.4 盆腔感染性疾患

如右側(cè)輸卵管炎或積膿,一般疼痛部位較低,雙下腹均有壓痛,且體溫較高,白帶多,詳細詢問性生活史,一般不難鑒別。

2.5 右側(cè)卵巢濾泡或黃體破裂出血

腹膜受刺激可引起腹痛,詳細詢問月經(jīng)史,卵巢濾泡破裂發(fā)生在排卵期,黃體破裂在月經(jīng)中期以后,疼痛特點是開始較重,以后可減輕,白細胞計數(shù)僅輕度增高。

2.6 宮外孕破裂

追問有無月經(jīng)過期的病史和晨間嘔吐等,注意有無面色蒼白、脈搏增快、休克等內(nèi)出血癥狀。腹部檢查特點,癥狀重、體征輕,一般右下腹僅有輕壓痛,但反跳痛明顯。B超檢查有診斷意義,陰道后穹窿穿刺抽出血液,即可明確診斷,妊娠試驗陽性有助于診斷。

2.7 右側(cè)卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)

臨床表現(xiàn)類似急性闌尾炎,但其腹痛多突然發(fā)作,為陣發(fā)性絞痛,比闌尾炎劇烈,甚至可伴輕度休克。盆腔檢查或B超檢查發(fā)現(xiàn)右下腹囊性腫物對診斷具有決定意義。

3 治療經(jīng)過

病人于當日下午14:00時在硬膜外麻醉下實施剖腹探查術,術中見大網(wǎng)膜下降,輕度充血,水腫,探查回音部,見回音部充血,腸壁增厚,向下探查未見闌尾,繼續(xù)探查盲腸后側(cè)、外側(cè)、內(nèi)側(cè)、側(cè)腹膜,均未見闌尾。探查盲腸約15cm,完整無損,探查右側(cè)卵巢及附件,僅見輕度充血水腫,再次提起盲腸,腸壁未見索條,排除漿膜下闌尾,術中診斷“盲腸炎、附件炎、大網(wǎng)膜炎、闌尾缺如癥”。術后抗炎、對癥治療7d,病人痊愈拆線后出院。

4 討論

(1)急性闌尾炎是常見病、多發(fā)病。經(jīng)過一個多世紀的臨床實踐。隨著外科治療水平的提高,該病的死亡率已降至0.1%左右。但由于闌尾本身解剖結構異常,癥狀上變化多端,臨床上至今仍有特殊表現(xiàn)。本文所報告的包裹性闌尾炎最終致闌尾缺失癥是其特殊變化的一種表現(xiàn)。

(2)包裹性闌尾炎通常是急性闌尾炎病理變化的第4種表現(xiàn),其病理變化就是急性闌尾炎化膿或壞疽穿孔時,大網(wǎng)膜或附件腸瓣將其包裹粘連,形成炎性包塊。此時闌尾通常有3種轉(zhuǎn)歸方式。一是患者機體抗病力較強,如能得到及時正確有效治療,使炎癥局限并逐漸消退,病變處不留痕跡,自行痊愈,或遺留的闌尾管腔部分或全部閉塞,有時形成粘液囊腫或形成慢性闌尾炎。相反,如果感染不能控制,則能形成彌漫性腹膜炎或栓塞性靜脈炎,使病情加重。本文報告的病例:起病時有持續(xù)性右下腹痛,伴惡心、嘔吐,查右下腹麥氏點有明顯壓痛及反跳痛,腰大肌試驗陽性,化驗血WBC19.0×109/L,S:0.857,B超檢查右下腹有7.0cm×7.0cm×5.0cm包塊,這是典型包裹性闌尾炎體征。經(jīng)過半個月抗炎治療,腹痛明顯改善,B超復查回報:右下腹包塊消失。發(fā)病半年后來我院手術探查,術中反復仔細探查,未發(fā)現(xiàn)闌尾,術中診斷“闌尾缺失”。

(3)闌尾是附著盲腸后內(nèi)側(cè)的一條管型器官,一般長6～8cm,直徑大約0.6～0.8cm,但其長短粗細差別極大,最長可達20cm,直徑＞1.0cm;最小者長不到2cm,粗不過0.3cm。文獻中曾報導有闌尾缺失者(先天),但較罕見。本文所報導的闌尾缺失者是后天性。這在臨床上實屬罕見。其病理變化可能由于患者闌尾較小、較短、較細、化膿、壞疽、穿孔后及時被大網(wǎng)膜包裹,經(jīng)過及時抗炎治療后,腐爛的闌尾被逐漸吸收,最后不留任何痕跡。

(4)本例報導目地在于提醒外科醫(yī)務人員,在急性闌尾炎,特別是慢性闌尾炎手術切除前,必須對其詳細檢查,要對闌尾炎的特殊性和復雜性有充分的認識。