黎 偉

（湘陰縣人民醫(yī)院，湖南 湘陰 414600）

急性有機磷農(nóng)藥中毒是一種非常危險的急危重癥。其毒性主要是抑制膽酯酶的活性，使乙酰膽堿在體內(nèi)過多蓄積膽堿能神經(jīng)持續(xù)受到?jīng)_到導致先興奮后衰竭的一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)癥狀，嚴重者出現(xiàn)昏迷和衰竭，甚至死亡。其發(fā)病率都居各種中毒之首，現(xiàn)將本院56例患者的搶救配合及護理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

湘陰縣人民醫(yī)院2008年6月份2010年8月收治重度機磷農(nóng)藥中毒病例56例，其中男性10例，女性46例，平均年齡41歲，文化程度小學、初中不等，均系自服被人發(fā)現(xiàn)急送至醫(yī)院或撥打120緊急呼救，其中死亡6例，有后遺癥的2例，其余治愈出院。

2 搶救配合

2.1 迅速將患者安置在寬敞透氣的地方，醫(yī)師、護士迅速到位，最好有2名或2名以上的護士。

2.2 立即予以氯磷定1.0～1.5mg肌內(nèi)注射。

2.3 迅速建立兩條靜脈通路，一條用來靜滴解毒藥，一條用來推注阿托品和預防腦水腫的脫水劑及其他搶救藥物。

2.4 揩干凈口鼻分泌物

選擇大口徑且有一事實上硬度的胃管插管洗胃，先抽出胃內(nèi)物，然后接上電動洗胃機洗胃。每次灌入量＜400mL，再吸出，如此反復，直至洗出的液體澄清無味為止，并保留胃管24h，以便以后反復洗胃。

2.5 血液灌流

中性樹脂、活性碳對有機磷有較好的吸附作用，對重度中毒患者早期應用血液灌流，可減少中間綜合征的姓，擔高搶救成功率，也可采用輸血的血漿的方法。

2.6 其他對癥治療

處理誘發(fā)病和并發(fā)癥如急性胃擴張，腦水窒息、肺水腫、呼吸衰竭等。

3 護 理

3.1 迅速清除毒物

選擇適當?shù)南次敢毫⒓聪次?，患者睡在洗胃床上，床尾高于床頭10cm，胃管選擇粗大、質(zhì)地較好的硅膠管。清醒患者左側(cè)臥位，昏迷患者平臥位，頭偏向左側(cè)，最好選用35～37℃生理鹽水，避免洗胃時發(fā)生寒顫。為防止患者咬斷胃管，可用5mL一次性注射器，去掉針頭和活塞，胃管在其中央穿過，插入胃管后固定注射器，可減少口腔阻塞；先用注射器將胃液抽出，再將胃管與洗胃機連接，灌入300～400mL，控制入量，反復沖洗。洗胃過程中注意觀察胃管有無脫出，出入量否相等，患者是否飽腹，有無嗆咳、窒息和呼吸困難，洗出液是否有血性，洗胃時間的長短及異味是否消除?，F(xiàn)在不主張用硫酸鎂導瀉，一方面鎂離子對呼吸中樞有抑制作用，另一方面阿托品抵消了其腹瀉的作用。

3.2 立即建立靜脈通路，按醫(yī)囑使用解毒藥物，早期足量、反復、及時、準確給藥，并測定膽堿酯酶活性，提供給藥依據(jù)。

3.3 病情觀察

神志、瞳孔、生命體征、SPO2、心電監(jiān)護、使用呼吸機輔助呼吸時的須特護，警惕呼吸循環(huán)衰竭的發(fā)生。

3.3.1 嚴密觀察阿托品化的指標，防止阿托品中毒，其指標是：瞳孔較前擴大＜5mm且不再縮小，顏面潮紅，腺體分泌減少，肺部濕音明顯消失，且輕度躁動不安，心率加快達120次/分。以及阿托品化維護指征及中毒指征。

3.3.2 使用長托寧的患者，注意觀察“長托寧化”指標，防止長托寧過量中毒。長托寧為新型抗膽堿藥，能通過血腦屏障阻斷乙酰膽堿對腦內(nèi)毒蕈堿和煙堿受體的激動作用，較好的秸抗有機磷中毒引起的癥狀，較阿托品作用強，毒副作用小，無加快心率的不良反應。對中毒酶和外周N受體無作用，與復能劑配合使用效果較好，但過量易致中毒。長托寧化指征：口干、皮膚干燥、心率80～90次/分，還須嚴密觀察神志、瞳孔、視力、排尿情況及生命體征變化。

3.4 保持呼吸道通暢

中毒患者呼吸道分泌物增多，尤其重癥，稍有疏忽，便有窒息的危險。因此，床旁應備有吸痰器、吸痰包、生理鹽水、氣管切開包、簡易人工呼吸器、呼吸機和急救藥物，所有搶救用物處于應急狀態(tài)?；杳曰颊咂脚P時頭偏向一側(cè)，及時清除嘔吐物及分泌物，防止誤吸而發(fā)生的窒息。注意觀察呼吸的頻率、深度及脈搏、血氧飽和度的改變，發(fā)生呼吸衰竭或呼吸停止時，及時協(xié)助醫(yī)師行氣管插管術(shù)。

3.5 合理的氧療

根據(jù)病情用鼻導管吸氧或呼吸機輔助呼吸，有效地氧是AOPP的必要措施，吸氧可提高血氧分壓，促進受損細胞的恢復。吸氧過程注意保持呼吸道通暢和吸氧管道的通暢，缺氧癥狀的改善和血氧飽和度的變化。

3.6 飲食方面

一般禁食1d，然后輸入流質(zhì)，半流質(zhì)直至普食。食物宜選擇低糖、低脂，適量蛋白質(zhì)、豆、奶類流質(zhì)、無渣質(zhì)，可中和胃酸，保護胃黏膜，昏迷患者從胃管注入，有機磷為脂溶性物質(zhì)，早期應禁食高脂類飲食，由于中毒患者處于應激狀態(tài)，消耗大，電解質(zhì)、營養(yǎng)物質(zhì)補充不足加上反復洗胃、禁食導致胃液大量丟失，尤其中毒者，若延遲禁食，對病情有顯著影響。因此，口服有機磷中毒患者進食不僅可以稀釋毒物，促進毒物排泄和胃腸功能恢復，保護胃黏膜，還可以糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，并提供能量支持，進而減少各種感染，MODS并發(fā)癥的發(fā)生，從而縮短住院時間，提高搶救成功率。

3.7 準確記錄出入液量

禁食期間從靜脈補充各種營養(yǎng)物質(zhì)和水電解質(zhì)，合理安排輸液及用藥順序，按病情和藥液的性質(zhì)調(diào)節(jié)滴速，準確記錄出入量，保持液體平衡，防止低血心量性休克及心衰的發(fā)生。

3.8 加強安全防護措施

由于患者使用阿托品及長次托寧和膽堿酯酶解毒劑在達到阿托品化或長托寧化的情況下，患者均表現(xiàn)有煩躁。因此應有專人守護，床邊加床欄，必要時使用約束帶，防止墜床。自行拔除針頭或強行外出或遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，同時做好家屬的工作，說明使用解毒劑后不可避免的不良反應和可能出現(xiàn)的癥狀。

3.9 加強口腔護理和皮膚護理

對于神志清楚者用生理鹽水漱口2～3次/d。有利于保持口腔清潔和舒適，防止細菌生長；由于插胃管時咽喉部黏膜有不同程度的損傷，用1%雙氧水溶液漱口3～5次/d，注意皮膚清潔，可用肥皂水擦洗全身，包括頭發(fā)和指甲。保持床鋪平整干燥，昏迷患者定期翻身，煩躁患者避免皮膚擦傷。

3.10 防止病情反復

在使用解毒劑期間，既要掌握阿托品化或長托寧化的指征，又要掌握因減量或停用而引起的病情反復，所以用藥過程中要注意觀察意識、瞳孔大小、煩躁程度、皮膚有無汗液、呼吸節(jié)律、心率、肺部呼吸音、血壓、視力、排尿情況、CHE變化。

3.11 做好心里護理和健康只是宣教

口服中毒者，待患者清醒、情緒穩(wěn)定。有意識地召集家屬向患者道歉，化解矛盾，開導患者正確處理家庭關(guān)系，說明生命的可貴和自己在家庭中的責任和義務(wù)，以防止再出現(xiàn)輕生念頭，對遭遇不幸者，關(guān)心患者，同情患者，勸導患者珍惜生命，面對現(xiàn)實，要求家人和親友多關(guān)心患者，讓其充分體會到家庭溫暖和親朋的關(guān)愛，使患者盡快從不幸的陰影中解脫出來。

4 總 結(jié)

急性有機磷農(nóng)藥中毒在縣鄉(xiāng)基層醫(yī)院比較多見，也是具有中國特色的自殺方式，大多是農(nóng)民，方式非常殘酷。所以急性有機磷中毒的搶救一定要及時、反復徹底的洗胃，但洗胃不能耽誤用藥，最好兩者同時進行。人手不夠的情況下一定要先用藥，如氯磷定肌內(nèi)注射一般比較簡單，其他解毒劑也不是很復雜。及早、足量、反復、正確地使用阿托品及長托寧，使患者盡快達到阿托品或長托寧化。同時密切觀察病情變化，嚴格掌握阿托品化指征，及早發(fā)現(xiàn)中毒癥狀，警惕中間綜合征的發(fā)生在疾病恢復期，做好正面教育，引導患者正確面對家人、朋友，盡快適應社會體現(xiàn)以人為本的人性化護理。

[1]唐連秀.急性有機磷中毒急救護理127例[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志,2006,5(11)：41-43.