張艷萍

（淄博市婦幼保健院產(chǎn)科，山東 淄博 255029）

HELLP綜合征是妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥，本病以溶血、肝酶升高及血小板減少為特點(diǎn)，常危及母兒生命。國(guó)內(nèi)報(bào)道重度妊娠期高血壓疾病患者HELLP綜合征的發(fā)病率約2.7%，國(guó)外為4%～16%[1]。現(xiàn)對(duì)淄博市婦幼保健院2005年1月至2009年1月收治的重度子癇前期并發(fā)HELLP綜合征11例患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2005年1月至2009年1月淄博市婦幼保健院共收治重度子癇前期患者210例，其中重度子癇前期并發(fā)HELLP綜合征患者11例，占同期重度子癇前期的5.24%。年齡20～40歲，平均（27.4±2.4）歲，初產(chǎn)婦7例，占63.4%；經(jīng)產(chǎn)婦4例，占36.4%；孕周為29～39周，平均（33.5±2.7）周。9例患者無(wú)正規(guī)產(chǎn)檢。

1.2 臨床表現(xiàn)

以頭痛、頭暈、視物模糊、上腹部不適或疼痛、惡心、嘔吐、胸悶、血尿、皮下淤血等為主要臨床表現(xiàn)。查體：患者血壓均在140/90mmHg以上；水腫+～++++；尿蛋白++～++++；眼底均見小動(dòng)脈痙攣改變。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

HELLP綜合征的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，其確診主要依據(jù)相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查。

①血小板＜100×109/L，血小板計(jì)數(shù)是診斷HELLP綜合征最好的指標(biāo)[2]；②肝酶升高，血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶均升高；尤以AST和ALT升高最為明顯，多出現(xiàn)在血小板下降之前，與血小板減少的程度有關(guān)[3]。③溶血：11例外周血涂片見到裂片紅細(xì)胞，球形紅細(xì)胞；8例血紅蛋白下降；5例總膽紅素＞20.5μmol/L；④11例白蛋白均低于35g/L；⑤腎功能檢查：8例尿酸＞416μmol/L，5例尿素氮＞8.2mmol/L，4例肌酐＞106μmol/L。

1.4 并發(fā)癥

本資料11例患者并發(fā)DIC 1例，胎盤早剝6例，胎兒生長(zhǎng)受限6例，視網(wǎng)膜剝離2例，1例并發(fā)子癇。

2 結(jié) 果

2.1 診療情況

11例患者均根據(jù)病情予以解痙、鎮(zhèn)靜、降壓、擴(kuò)容和利尿等治療，并且常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。用地塞米松10mg靜脈注射，每隔12h 1次至分娩；產(chǎn)后10mg靜脈注射每日1次，至血小板升至100×109/L，產(chǎn)后應(yīng)用1～3d不等。患者中有5例輸血小板，2例加輸血漿，1例輸纖維蛋白原和新鮮全血?；颊咧杏?例于入院24h內(nèi)行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，3例病情輕的患者在經(jīng)期待治療（應(yīng)用地塞米松）1～2d后行剖宮產(chǎn)術(shù)，1例因孕周?。?8+5周）進(jìn)展快患者主動(dòng)要求放棄胎兒而引產(chǎn)。

2.2 母兒情況

11例患者中除1例因患者主動(dòng)放棄而引產(chǎn)，其余10例圍生兒中早產(chǎn)兒8例，足月兒2例，圍生兒中死亡2例且均為早產(chǎn)兒，病死率為18.2%，其中1例為子癇合并重度胎盤早剝，1例為孕周小患者主動(dòng)要求引產(chǎn)放棄胎兒。11例孕產(chǎn)婦無(wú)死亡病例。

3 討 論

3.1 發(fā)病率

Sabai（1993）報(bào)道HELLP綜合征的發(fā)生率占重度妊娠期高血壓疾病患者的18.9%；楊濱等（1992）報(bào)道其發(fā)生率占同期重度妊娠期高血壓疾病患者的2.7%[4]，本文為5.24%。其高危因素有多產(chǎn)婦，＞25歲和既往有不良妊娠史者；多數(shù)患者有重度子癇前期的特征，20%患者血壓正?；蜉p度升高；15%孕婦可既無(wú)高血壓也無(wú)明顯蛋白尿。其可發(fā)生于妊娠中期至產(chǎn)后數(shù)日的任何時(shí)間，70%以上發(fā)生于產(chǎn)前。HELLP綜合征的母體病死率高低不一，據(jù)報(bào)道為11%～24.2%[4]，本文為0%。對(duì)于本病及早診斷至關(guān)重要，只有做到早診斷才能正確處理及挽救母兒生命。

3.2 病因與發(fā)病機(jī)制

重度子癇前期發(fā)展為HELLP綜合征的啟動(dòng)機(jī)制尚不清楚，子癇前期患者主要的病理改變?yōu)檠軆?nèi)皮損傷，造成血管痙攣、血小板聚集與消耗、纖維蛋白沉積和終末器官缺血等，血管痙攣和纖維蛋白沉積使得紅細(xì)胞在通過血管時(shí)發(fā)生破碎而造成溶血；血小板聚集、消耗造成血小板數(shù)量減少；肝臟血管痙攣、肝竇及肝實(shí)質(zhì)內(nèi)纖維素沉積導(dǎo)致肝細(xì)胞受損，從而使肝酶升高[3]。重度子癇前期并發(fā)溶血、肝酶升高、血小板減少時(shí)，即進(jìn)展為HELLP綜合征。

3.3 處理

HELLP綜合征治療的關(guān)鍵在于早診斷，早治療，及時(shí)終止妊娠，降低母兒病死率。①積極治療妊娠期高血壓疾病，以解痙、鎮(zhèn)靜、降壓及合理擴(kuò)容、必要時(shí)利尿?yàn)橹委熢瓌t，控制妊娠期高血壓疾病的發(fā)展，進(jìn)而緩解HELLP綜合征的發(fā)生和發(fā)展；同時(shí)積極治療心力衰竭、肺水腫、胎盤早剝及腎功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。②一旦診斷為HELLP綜合征需及早應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。糖皮質(zhì)激素可降低血管通透性，能暫時(shí)改善病情，阻止血小板繼續(xù)下降，降低LDH，穩(wěn)定轉(zhuǎn)氨酶，且有通過胎盤促進(jìn)胎兒肺成熟的作用。減少AIDS及早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血[5]，糖皮質(zhì)激素能降低肝酶，使產(chǎn)后發(fā)生HELLP綜合征病程縮短，加速康復(fù)。③血小板＜50×109/L時(shí)應(yīng)輸濃縮血小板，以減少自發(fā)性出血的發(fā)生；新鮮冷凍血漿含有凝血因子，對(duì)解除血小板凝集，減少凝血因子消耗有效，可適當(dāng)應(yīng)用；對(duì)于溶血性貧血者可視血紅蛋白情況輸注鮮血。④產(chǎn)科處理：孕齡≥32周或胎肺已成熟、胎兒宮內(nèi)窘迫、先兆肝破裂及病情惡化者，應(yīng)立即終止妊娠；病情穩(wěn)定、孕周＜32周、胎肺不成熟及胎兒情況良好者，可對(duì)癥處理延長(zhǎng)孕周，通常在期待治療3d內(nèi)終止妊娠。期待治療的前提是有條件進(jìn)行嚴(yán)密檢測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)。期待治療的潛在風(fēng)險(xiǎn)有胎盤早剝、肺水腫、急性腎功能衰竭、子癇、圍生兒死亡和孕母死亡等。終止妊娠是阻斷妊娠期高血壓疾病發(fā)展的根本措施，也是阻斷HELLP綜合征的主要治療手段。本文除1例引產(chǎn)外其余10例均行剖宮產(chǎn)術(shù)。因血小板減少有局部出血危險(xiǎn)，故硬膜外麻醉應(yīng)禁忌，因其有導(dǎo)致椎管外間隙發(fā)生血腫的危險(xiǎn)，剖宮產(chǎn)術(shù)應(yīng)采用全身麻醉為宜。術(shù)中操作應(yīng)輕柔仔細(xì)，止血徹底。

3.4 預(yù)防

HELLP綜合征是妊娠期高血壓疾病發(fā)展到一定階段的嚴(yán)重并發(fā)癥，故孕期定期檢查尤為重要。重視妊娠期高血壓疾病發(fā)生的高危因素、積極預(yù)測(cè)及預(yù)防，積極治療妊娠期高血壓疾病，做到早診斷、早治療，同時(shí)提高警惕，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，適時(shí)終止妊娠；產(chǎn)期做到充分新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備，產(chǎn)后仍嚴(yán)密監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)，努力提高母兒生存率。

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