袁小葉

（金堂縣第一人民醫(yī)院，四川 金堂 610400）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎所導(dǎo)致的關(guān)節(jié)僵硬，屈伸障礙等疾病越來越深的影響著人們的生活及工作，人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee replacement，TKR）的主要目的是解除病變關(guān)節(jié)造成的疼痛、糾正關(guān)節(jié)畸形、改善患膝關(guān)節(jié)功能，從而提高患者的生活質(zhì)量。隨著人工TKR的廣泛應(yīng)用，術(shù)后的康復(fù)護(hù)理日益受到重視，精湛的手術(shù)結(jié)合科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練，才能獲得理想的效果[1]。

1 資料與方法

金堂縣第一人民醫(yī)院從2010年起共收治各類骨性關(guān)節(jié)炎、退行性關(guān)節(jié)病及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等病例共530余例，其中收治需進(jìn)行人工TKR患者共10例，男4例，女6例，年齡48～72歲，骨關(guān)節(jié)炎7例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎2例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎1例，術(shù)前均有不同程度的行走困難，屈伸受限及疼痛等，行正規(guī)保守治療效果不佳，經(jīng)采用人工TKR，術(shù)后制定了一系列護(hù)理措施，加強(qiáng)患肢康復(fù)訓(xùn)練，疼痛得以解除或改善功能，效果滿意。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前需給予患者心理護(hù)理，消除病員的緊張情緒，積極做好術(shù)前準(zhǔn)備。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 健康宣教

膝關(guān)節(jié)為人體重要的活動及負(fù)重的關(guān)節(jié)，且患者多為老年人，要通過宣教讓患者更多的了解術(shù)后早期功能鍛煉的必要性，艱苦性和持久性，克服恐懼和依賴心理，掌握正確的訓(xùn)練方法，盡快恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2.2 一般護(hù)理

平臥位，保持膝關(guān)節(jié)伸直懸空位，在患肢足跟處放置一軟枕高約20cm，一般使用3～5d，促進(jìn)患肢腫脹的消除，術(shù)后多食高蛋白高維生素的食物及瓜果蔬菜，有利于身體康復(fù)。定時翻身拍背，鼓勵患者多飲水，預(yù)防臥床并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2.3 預(yù)防并發(fā)癥

預(yù)防傷口感染及下肢深靜脈血栓的形成，術(shù)后教會家屬不間斷的從患肢踝關(guān)節(jié)向膝關(guān)節(jié)方向擠壓腓腸肌，使肌肉處于被動活動的狀態(tài)，促進(jìn)血液回流，也可指導(dǎo)患者行主動踝關(guān)節(jié)活動，本組病例中，無1例發(fā)生下肢深靜脈血栓。

3 術(shù)后患肢康復(fù)訓(xùn)練

3.1 早期康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)

3.1.1 術(shù)后第1天在患者全命體征平穩(wěn)，疼痛減輕的情況下協(xié)助患者行直腿抬高鍛煉及踝關(guān)節(jié)背屈運(yùn)動，促進(jìn)下肢靜脈回流，減輕疼痛，預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成，5～8次/d，3～5min/次，指導(dǎo)患者行股四頭肌的收縮鍛煉，維持5s/次，50～100次/d。

3.1.2 術(shù)后第2天讓患者坐立練習(xí)按壓膝關(guān)節(jié)，將患肢伸直，用軟墊墊于足跟處，將雙手放在膝蓋上方，輕輕下壓，使腿盡量伸直，維持3～5min/次，力度以患者能忍受的程度為限。

3.2 恢復(fù)期訓(xùn)練指導(dǎo)

3.2.1 術(shù)后第3天起可加強(qiáng)訓(xùn)練，鼓勵患者做直腿抬高鍛煉，方法為取仰臥位，伸直膝關(guān)節(jié)將肢體抬離床面，開始時抬高約10°，然后緩慢放下，可在他要的協(xié)助下進(jìn)行，且抬到最高點(diǎn)停留幾秒鐘，高度不宜高于30cm。

3.2.2 術(shù)后第3天起可介入使用持續(xù)被動活動器（CPM）進(jìn)行髖膝關(guān)節(jié)被動鍛煉，使用時應(yīng)從小角度逐漸加大，以患者能耐受疼痛為宜，初次練習(xí)由10°～30°開始，進(jìn)行訓(xùn)練2次/d，30～40min/d，以后逐日增加屈伸角度5°～10°，循序漸進(jìn)，持續(xù)使用1～2周，術(shù)后2周屈膝角度應(yīng)超過90°，達(dá)到120°為佳。

3.3 愈合期訓(xùn)練指導(dǎo)

3.3.1 術(shù)后第2周起可加強(qiáng)患肢在不負(fù)重狀態(tài)下的主動運(yùn)動，改變關(guān)節(jié)主動活動的范圍，以增強(qiáng)肌力為主，擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動，增加活動量。

3.3.2 術(shù)后2周，使用習(xí)步架站立練習(xí)，首先使重心放在鍵側(cè)10s，再次重心放在患側(cè)10s，使患肢逐漸恢復(fù)負(fù)重，在患者不感到疲勞的情況下，用雙手握好習(xí)步架把手，先向前移動習(xí)步架，然后移動健腿，再移動患腿，逐漸進(jìn)行患者的行走和身體平衡訓(xùn)練，并逐漸過度到上下樓梯的訓(xùn)練。

3.4 出院時訓(xùn)練指導(dǎo)

住院期間的康復(fù)是有限的，需告知患者要在出院后繼續(xù)進(jìn)行功能康復(fù)，在出院時，我們根據(jù)患者的具體情況制定不同的康復(fù)鍛煉計劃，教會患者及家屬訓(xùn)練方法，主要包括繼續(xù)加強(qiáng)局部及全身功能鍛煉，加大患膝關(guān)節(jié)的活動范圍，如患者在床邊主動屈伸小腿或坐在床上，膝關(guān)節(jié)下墊一枕頭使膝關(guān)節(jié)屈曲，然后伸直，每天練習(xí)多次同時配合全身關(guān)節(jié)的動動，如散步，上下樓梯，訓(xùn)練中應(yīng)避免患肢過多的負(fù)重行走，避免劇烈運(yùn)動，避免側(cè)翻患肢，防止關(guān)節(jié)損傷，并定期復(fù)查[2]。

4 結(jié) 果

治療過程中患者均能完成康復(fù)鍛煉計劃，2周后膝關(guān)節(jié)屈曲均＞90°，出院時能扶拐行走，無1例感染，未發(fā)生并發(fā)癥，術(shù)后隨訪平均關(guān)節(jié)屈伸活動范圍在3°～110°。

5 討 論

人工TKR的患者多為老年人，護(hù)理更應(yīng)細(xì)心耐心，貫穿整個住院周期乃至出院后，加強(qiáng)與患者的溝通，使患者更好的配合完成康復(fù)訓(xùn)練。人工TKR后肢體的功能康復(fù)離不開早期介入康復(fù)訓(xùn)練，早期系統(tǒng)的康復(fù)治療也可直接影響手術(shù)的效果，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將治療、護(hù)理、康復(fù)融為一體，把康復(fù)護(hù)理作為整體護(hù)理的一部分，滲透到整個治療的過程中，通過對本組病例的功能康復(fù)護(hù)理，使我們認(rèn)識到早期介入康復(fù)訓(xùn)練，早期干預(yù)可以最大限度地預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥和后遺癥，促使患者身心全面康復(fù)[3]。人工TKR后的功能鍛煉對膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有重要作用，應(yīng)盡早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，另CPM有助于靜脈和淋巴回流，減輕患肢腫脹，避免下肢深靜脈血栓的發(fā)生，防止術(shù)后粘連，縮短術(shù)后康復(fù)時間，對維持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，減少人工關(guān)節(jié)的磨損，延長人工關(guān)節(jié)的使用壽命，提高患者的生活質(zhì)量是必需的，同時訓(xùn)練強(qiáng)度以患者能接受為宜，堅(jiān)持循序漸進(jìn)，持之以恒，我們細(xì)致認(rèn)真的護(hù)理及早期康復(fù)訓(xùn)練，日后患者積極配合對有效地保證手術(shù)后的效果，達(dá)到最好的功能狀態(tài)是至關(guān)重要的。

[1]徐衛(wèi)東,吳岳嵩.人工膝關(guān)節(jié)手術(shù)與康復(fù)[M].上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,2001：10.

[2]許錦,蔣美琴.人工膝關(guān)節(jié)置換患者的護(hù)理[J].中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志,2006,3(21)：1953.

[3]劉秀茹.人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后護(hù)理中的肢體運(yùn)動訓(xùn)練指導(dǎo)[J].中國臨床康復(fù),2003,3(6)：896.