徐佳英 呂 濤

（杭州市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，浙江 杭州 310006）

目前經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（encoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）已成為膽胰疾病診治的重要手段之一。經(jīng)過近30年的臨床應(yīng)用，目前成人治療性ERCP技術(shù)已較成熟。但由于器械、技術(shù)、患者特殊性等原因，ERCP操作在兒童和少年中應(yīng)用不多，近年來，少年兒童的膽胰疾病發(fā)病率日益增加。杭州市第一人民醫(yī)院近15年來，采用成人常規(guī)器械，在全身麻醉或鎮(zhèn)靜清醒條件下對70余患兒進(jìn)行了80余次ERCP診治操作，通過積極治療及精心護(hù)理，取得滿意效果，現(xiàn)將護(hù)理體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1994至2009年在杭州市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科住院并行ERCP檢查的膽胰疾病患兒共73例，其中2次以上住院患兒7例，共行ERCP診治操作88例。其中男性27例，女性46例，年齡4～18歲，平均年齡13.5歲。其中4～8歲9例；9～13歲29例；14～18歲35例。66例為首次行ERCP，7例為再次或多次ERCP。

1.2 臨床表現(xiàn)

上腹痛起病64例；黃疸16例，29例有惡心嘔吐癥狀，發(fā)熱8例，無癥狀3例，由影像學(xué)（B超、MRCP等）提示膽總管擴張或膽胰管結(jié)石影。

1.3 ERCP方法步驟

常規(guī)進(jìn)境至十二指腸降部，找到十二指腸乳頭開口，插管成功后，注入對比劑，X線觀察，根據(jù)造影情況分別行內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)（endoscopic sphincterotomy，EST）、碎石、取石、內(nèi)鏡逆行膽管引流（endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD）/內(nèi)鏡逆行胰管引流（ERPD）、內(nèi)鏡下鼻膽管引流（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）/內(nèi)鏡下鼻胰管引流（ENPD）等治療操作。

2 結(jié) 果

88例接受ERCP檢查的青少年患者中，膽總管結(jié)石34例，梗阻化膿性膽管炎1例，膽源性胰腺炎24例，慢性胰腺炎23例，十二指腸乳頭良性狹窄7例，先天性膽總管囊腫及膽胰管匯合異常5例，膽道蛔蟲癥4例。無ERCP相關(guān)死亡病例。4例出現(xiàn)術(shù)后胰腺炎，發(fā)生率4.5%。2例出現(xiàn)術(shù)后膽道出血，發(fā)生率2.3%。7例術(shù)后感染，發(fā)生率4.5%，10例術(shù)后高淀粉酶血癥，發(fā)生率11.4%。并發(fā)癥均于2周之內(nèi)緩解。平均住院時間7.89d。

3 護(hù) 理

3.1 術(shù)前護(hù)理

十二指腸乳頭平滑肌的松弛與否是ERCP成功的首要條件，而情緒、精神狀態(tài)影響了其松弛狀態(tài)[1]?；純阂蚰挲g小，自控力差，耐受力差，往往情緒波動大，時有哭鬧，緊張害怕手術(shù)，往往這種心理負(fù)擔(dān)和情緒波動影響了Oddi松弛狀態(tài)。我們要向較大年齡的患兒講述手術(shù)的優(yōu)點和治療經(jīng)過，術(shù)前要耐心與患兒交流介紹成功病例以增加信心，相對與年齡較小的患兒我們可適當(dāng)給予物資獎勵，取得患兒的信賴，消除其緊張恐懼的心理。術(shù)前多與患兒交流取得信賴。術(shù)中盡可能讓父母陪伴。

3.2 術(shù)中護(hù)理

根據(jù)患兒具體情況術(shù)前采用全身麻醉或清醒鎮(zhèn)靜、腸道解痙以保證手術(shù)順利進(jìn)行。全麻由麻醉科醫(yī)師、據(jù)患兒情況，采用咪唑安定、芬太尼、氟馬西尼、異丙酚等藥物完成。清醒鎮(zhèn)靜及腸道解痙采用哌替啶、地西泮、屈他維林據(jù)患兒體重及條件給藥完成。術(shù)中均需嚴(yán)密監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度變化，備好搶救用物，保持靜脈通路的暢通。全麻時術(shù)中需麻醉科醫(yī)師全程配合。

3.3 術(shù)后護(hù)理

盡管ERCP治療屬于微創(chuàng)手術(shù)，但仍存在一定的風(fēng)險，如并發(fā)急性胰腺炎、膽道感染、出血、穿孔?；純阂蚰挲g小有時表達(dá)不清，術(shù)后需密切觀察患兒生命體征、意識狀態(tài)、腹部體征的變化。①急性胰腺炎：發(fā)生原因可能與對比劑向胰管內(nèi)高壓注射引起胰管過度充盈，乳頭開口狹窄插管困難，反復(fù)多次插管引起壺腹水腫或原有胰腺炎存在有關(guān)。主要表現(xiàn)為上腹疼痛，伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐，血、尿淀粉酶升高。囑患兒禁食、禁水，同時嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，嘔吐物性狀，腹痛部位、性質(zhì)等，監(jiān)測血、尿淀粉酶變化。按醫(yī)囑用藥，但患兒要謹(jǐn)慎使用生長抑素。②膽管炎：發(fā)生原因可能與膽管原有感染術(shù)后引流不暢，切開后結(jié)石未取凈發(fā)生嵌頓，切口充血水腫等有關(guān)。患兒常突然出現(xiàn)腹痛、寒戰(zhàn)、高熱、黃疸、脈搏細(xì)速、血壓下降，病情兇險。一旦出現(xiàn)上述癥狀要立即通知醫(yī)師，查血常規(guī)，密切觀察生命體征變化，積極抗感染，必要時可根據(jù)病情再次行內(nèi)鏡治療。③出血：幼兒及兒童的ERCP受到許多客觀條件的限制，故而對器械和操作者都要求較高。一般在條件成熟的內(nèi)鏡中心操作較為安全。術(shù)中若需行EST，建議行中、小切開，必要時在脈沖式凝切條件下可行針型刀切開，若切開處恰好有較粗的血管通過，電凝時間過短，機械損傷，乳頭病變等易發(fā)生出血。急性出血一般于切開即刻發(fā)生或術(shù)后1～3d發(fā)生，遲發(fā)出血可在術(shù)后4d～1周發(fā)生[2]。患兒常無明顯腹痛，但自覺頭暈、心悸，黑便，甚至嘔血，嚴(yán)重者出現(xiàn)血壓下降甚至休克。術(shù)后密切觀察患者血壓、脈搏、大便顏色、引流液顏色，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)師。④穿孔：一般多發(fā)生于十二指腸乳頭切開后，與切開范圍大，方向過偏，機械損傷等有關(guān)?；純撼霈F(xiàn)劇烈腹痛，查體有腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張。疑有穿孔應(yīng)立即匯報醫(yī)師，及時行CT檢查。囑患者禁食、禁水，給予胃腸減壓，全身使用抗生素，必要時轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。

4 小 結(jié)

綜上所述，青少年ERCP檢查成功率與成人相似，因此，我們認(rèn)為，青少年ERCP為安全、可靠的膽胰疾病診斷及治療方法，且大部分可在清醒鎮(zhèn)靜條件下完成。術(shù)前加強與患兒家屬溝通，術(shù)者掌握良好的ERCP技術(shù)，術(shù)前術(shù)后加強護(hù)理觀察，是幼兒ERCP成功的關(guān)鍵。

[1]陳竹娟.經(jīng)內(nèi)鏡治療急性膽源性胰腺炎的護(hù)理[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2005,7(7)：776.

[2]張嘯.消化內(nèi)鏡診治并發(fā)癥的原因、預(yù)防與處理[M].杭州：浙江科學(xué)技術(shù)出版社,2009：156.