劉云芬

（云南省大理州人民醫(yī)院腎內(nèi)科，云南 大理 671000）

近年來，隨深靜脈留置導(dǎo)管在臨床應(yīng)用逐年增加，其導(dǎo)管感染已成為大家關(guān)注的焦點(diǎn)?，F(xiàn)將云南省大理州人民醫(yī)院7年來實(shí)施深靜脈留置帶滌綸環(huán)導(dǎo)管術(shù)61例在血液透析過程中，導(dǎo)管使用情況，出現(xiàn)的導(dǎo)管感染并發(fā)癥及相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2003年10月至2010年10月云南省大理州人民醫(yī)院腎內(nèi)科對(duì)61例維持性血透患者實(shí)行深靜脈留置帶滌綸環(huán)導(dǎo)管術(shù)，其中男27例，女34例，年齡45～83歲，平均65歲；頸內(nèi)24例，鎖骨下35例，股靜脈2例。原發(fā)?。禾悄虿∧I病25例、高血壓腎功能衰竭10例、痛風(fēng)性腎病10例、慢性腎炎15例、小血管炎1例。

1.2 方法

選用美國kendall管，管長36cm，滌綸環(huán)雙腔導(dǎo)管，插管部位為頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或股靜脈，用安爾碘常規(guī)消毒鋪巾后，在局麻下按臨時(shí)性靜脈插管法，插入靜脈后將導(dǎo)絲從穿刺針芯送入，固定導(dǎo)絲并在導(dǎo)絲出口處作1.5cm長的皮膚切口，然后在同側(cè)3～5cm處在作1個(gè)皮膚切口，在兩個(gè)切口間作一個(gè)弧形皮下隧道，把雙腔管從皮下遂道外口放入，從另一皮下遂道拉出，雙腔管套在導(dǎo)絲外置入血管，拔出導(dǎo)絲，抽吸通暢，用肝素封管，縫合皮下遂道內(nèi)口，滌綸環(huán)埋在皮膚出口（外口）處2mL左右，最后用無菌紗布敷蓋，次日即可行血液透析治療。

2 結(jié) 果

導(dǎo)管使用時(shí)間5～48個(gè)月，平均16個(gè)月。并發(fā)感染15例次（24.6%），8例血培養(yǎng)陽性，7例血培養(yǎng)陰性。感染病原菌為金葡菌4例，肺炎克雷伯桿菌1例，維羅納氣單包菌溫和生物菌種感染1例，金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌感染2例，經(jīng)局部使用抗生素加肝素封管，同時(shí)全身抗感染和加強(qiáng)營養(yǎng)治療，2例患者經(jīng)抗感染治療無好轉(zhuǎn)而拔管，其余患者抗感染治療后癥狀消失導(dǎo)管繼續(xù)使用。3例糖尿病患者插管處（內(nèi)口和外口）愈合不良，2例局部滴入胰島素R注射液1～2mL后愈合，1例行第二次插管。

3 深靜脈留置導(dǎo)管感染的原因及診斷

導(dǎo)管感染，可分為出口部位感染（導(dǎo)管出口外部皮膚出現(xiàn)紅腫和結(jié)痂），遂道感染（插管出口處經(jīng)常會(huì)有膿性滲出液，并且沿遂道有疼痛或皮膚發(fā)熱）和導(dǎo)管相關(guān)菌血癥（出現(xiàn)全身感染表現(xiàn)，發(fā)熱、體溫38℃以上，血培養(yǎng)陽性），其中導(dǎo)管相關(guān)菌血癥是引起患者導(dǎo)管留置失敗及死亡的主要原因[1]。感染的原因，有出口處患者自生皮膚菌群進(jìn)入穿刺處及導(dǎo)管外段移行感染；其次導(dǎo)管連接部位感染，透析前后拆封管消毒不嚴(yán)，上下機(jī)時(shí)連接部位暴露時(shí)間過長，插管口滲血或敷料弄濕和脫落后未能及時(shí)消毒皮膚和更換敷料；患者免疫功能低下、低蛋白血癥、糖尿病等容易并發(fā)感染；此外個(gè)別患者衛(wèi)生習(xí)慣差。

4 護(hù)理對(duì)策

4.1 加強(qiáng)血液凈化中心管理

加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員管理，醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入血透室必須更換專用工作服、拖鞋、口罩、帽子。血透間每班用多功能空氣消毒機(jī)消毒1次，消毒2h/次，夜間紫外線消毒2h/d，血透間地面、物體、機(jī)器表面每班用含氯消毒劑消毒兩次。每月對(duì)操作人員的手、物體、機(jī)器表面及空氣等進(jìn)行病原微生物的培養(yǎng)檢測。加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員無菌觀念培訓(xùn)，血液凈化治療中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)。

加強(qiáng)患者及陪護(hù)人員管理，做好衛(wèi)生宣傳教育，限制陪護(hù)人員進(jìn)入，患者進(jìn)入時(shí)更換拖鞋或用腳套；讓患者注意個(gè)人衛(wèi)生，內(nèi)衣勤洗勤換，保持敷料干燥，局部清潔，穿衣服時(shí)注意不要牽拉留置針，以防出血引起感染；加強(qiáng)營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，增強(qiáng)感染能力。

4.2 透析期間觀察患者生命體征

每次透析時(shí)認(rèn)真觀察插管處情況及體溫變化，分辯出是出口感染、遂道感染或血管內(nèi)導(dǎo)管感染，觀察局部有無紅腫、滲血、滲液，沿遂道輕輕擠壓，有無膿液流出和觸痛，治療中是有否怕冷現(xiàn)象，滌綸套是否脫出等。如出口感染，局部涂擦白多邦軟膏，同時(shí)口服抗生素治療。遂道感染，及時(shí)用抗生素和肝素封管，同時(shí)全身抗感治療。如患者出現(xiàn)不明原因發(fā)熱怕冷，考慮為導(dǎo)管感染時(shí)，透析前要抽取管腔內(nèi)封管液體進(jìn)行血培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)，透析結(jié)束常用肝素和五水頭孢唑啉納0.5g封管，或林霉素2g和肝素封管，同時(shí)全身使用抗生素治療，待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來后在調(diào)整抗生素，抗生素治療無效，必須拔管。

4.3 透析操作注意事項(xiàng)

應(yīng)避免雙腔管扭曲或用力牽拉，以防出血，透析結(jié)束后留置導(dǎo)管應(yīng)妥善固定和保護(hù)好。

4.4 合并糖尿病患者的處理

糖尿患者插管后拆線時(shí)間應(yīng)延遲，發(fā)現(xiàn)創(chuàng)口愈合不好，局部滴入胰島素R注射液1～2mL，可促進(jìn)創(chuàng)口愈合（3例中2例用藥2次后局部愈合良好）。

4.5 嚴(yán)格無菌操作

透析時(shí)導(dǎo)管外口用安爾碘消毒，無菌紗布敷蓋，血路管與導(dǎo)管連結(jié)處每次操作時(shí)必須先戴無菌手套，墊無菌巾，用酒精紗布消毒，打開肝素帽，再用碘伏棉簽消毒雙腔導(dǎo)管口，用5mL注射器抽出封管液，通暢無凝血塊后，連接透析管路并用無菌敷料保護(hù)連接部位，進(jìn)行透析治療。結(jié)束時(shí)先用酒精紗布消毒，用無菌生理鹽水將管腔內(nèi)血回入，用肝素封管，量為1.4～1.5mL（根據(jù)導(dǎo)管所標(biāo)溶量封管），蓋上一次性使用的肝素帽，用無菌敷料包裹項(xiàng)圈扎好，膠布妥善固定。

5 小 結(jié)

導(dǎo)管是最后可用的血管通路，因此應(yīng)高度重視預(yù)防導(dǎo)管感染的工作，認(rèn)真細(xì)致的護(hù)理，感染時(shí)應(yīng)早期合理抗感染治療，切斷各種可能感染途徑，才能延長導(dǎo)管使用壽命，讓患者順利的接受透析治療，提

高生存質(zhì)量。因此，要求護(hù)理上做到：①嚴(yán)格無菌操作，上下機(jī)時(shí)必需保持整個(gè)過程無菌，避免污染導(dǎo)管接口，導(dǎo)管接口處血痂應(yīng)徹底清除，避免細(xì)菌滋生；導(dǎo)管開口不可長時(shí)間暴露在空氣中，接卸導(dǎo)管時(shí)禁止護(hù)士和患者交談[2]，必要時(shí)讓患者上下機(jī)時(shí)戴口罩，頭偏向令一側(cè)。②如出現(xiàn)留置導(dǎo)管感染時(shí)，盡早使用五水頭孢唑啉鈉0.5g和肝素鈉封管或用林霉素和肝素鈉封管，同時(shí)全身抗感染治療。③糖尿病患者可預(yù)防性用胰島素R注射液1～2mL滴入插管處，有利于傷口愈合，預(yù)防感染；④嚴(yán)格加強(qiáng)血透室管理，認(rèn)真做好衛(wèi)生宣傳教育，讓患者了解長期置管的重要性及相關(guān)的危險(xiǎn)知識(shí)，并鼓勵(lì)患者配和醫(yī)院加強(qiáng)導(dǎo)管的護(hù)理，從而延長導(dǎo)管的使用壽命。

[1]皺毓媚,李俊兒,沈虹等.血液透析導(dǎo)管相關(guān)菌血癥的護(hù)理對(duì)策[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2008,10(5)：709.

[2]葉朝陽,付文成,戎殳等.長期深靜脈留置雙腔導(dǎo)管血液透析的臨床應(yīng)用[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2004,13(3)： 231-234.