余武強(qiáng)

（廣東省深圳市龍崗平湖人民醫(yī)院，廣東 深圳 518111）

2002年1月至2010年12月，筆者采用中西醫(yī)結(jié)合療法治療急性心肌梗死并心源性休克50例，并與僅用西醫(yī)常規(guī)治療50例作對(duì)照，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按《心源性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)》，選擇急診留觀患者100例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組50例中，男32例，女18例；年齡51～75歲，平均66.5歲；有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┦氛?5例，15例無心絞痛史，其中心功能均為4級(jí)，血壓在50～60/30～40mmHg，患者有不同程度的冷汗、四肢厥冷、氣急、發(fā)紺、尿少、心悸、胸痛。對(duì)照組50例中，男34例，女16例，18例無心絞痛史，兩組性別、年齡、病史、心功能分級(jí)無差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 治療組

西醫(yī)治療：按常規(guī)給予休息、吸氧、鎮(zhèn)靜、嗎啡止痛、阿司匹林嚼服、強(qiáng)心（頭24h慎用西地蘭），擴(kuò)容、硝酸甘油擴(kuò)血管及抗休克等對(duì)癥處理，靜脈點(diǎn)滴參麥注射液，1次/d，連續(xù)治療3d；中醫(yī)治療：給予予以李可老中醫(yī)的破格救心湯為主方，并隨證加減，每天一劑，頻頻飲服，以3d為1個(gè)療程進(jìn)行療效比較。破格救心湯藥物組成：附子30g、干姜60g、炙甘草60g、高麗參20g、山茱萸60g、生龍骨，生牡蠣各30g，麝香0.5g（分次沖服）；隨證加減，全身厥冷 ，加細(xì)辛；蜀椒，嘔吐不止，加吳茱萸，生姜；便秘，加火麻仁、當(dāng)歸、大劑白術(shù)、大黃；胸悶加瓜蔞實(shí)、薤白、枳實(shí)。

1.2.2 對(duì)照組

采用上述西醫(yī)療法，療程同上。

1.3 療效觀察

療效標(biāo)準(zhǔn)顯效：四肢溫暖，胸痛消失，小便量正常，休克糾正心功能改善達(dá)2級(jí)以上，生活能自理；有效：以上各項(xiàng)指標(biāo)好轉(zhuǎn)或部分好轉(zhuǎn)，心功能提高1級(jí)以上；無效：病情無變化或加重，心功能無改善。

2 結(jié) 果

治療組顯效20例，有效24例，無效6例，其中死亡4例，總有效率為88%，對(duì)照組顯效12例，有效15例，無效23例，其中死亡12例，總有效率為54%。兩組綜合療效比較，有明顯差異（P＜0.01）。

3 討 論

急性心肌梗死合并心源性休克，是急性心肌梗死的極危重狀態(tài)，患者有嚴(yán)重的泵衰竭，同時(shí)有嚴(yán)重的休克，單用西藥治療效果不理想，病死率極高。近年來眾多醫(yī)家運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合方法治療本病，取得了可喜的成就。李可老中醫(yī)深入研究經(jīng)方，創(chuàng)立了破格救心湯，治療各種心肺危重癥，挽救回許多已被醫(yī)院判為死癥的瀕死患者的生命[1]。吳氏、藤氏選擇68例急性心肌梗死合并心源性休克的病例，隨機(jī)分為兩組，治療組予常規(guī)西藥加用參麥注射，休克糾正程度及心功能改善程度治療組均高于對(duì)照組（P＜0. 05）[2]。吳氏將52例心源性體克患者，隨機(jī)分為兩組。治療組30例（急性心肌梗死，n=15例）對(duì)照組22例（急性心肌梗死，n=10例）。對(duì)照組只予西藥治療，治療組兩醫(yī)常規(guī)治療加靜滴參麥 射液，結(jié)果治療組總有效率為90%，對(duì)照組總有效率81%[3]；黃氏認(rèn)為參麥注射液冬可興奮腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)及增加網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)對(duì)休克時(shí)各種病理性物質(zhì)的清除作用，改善心、肝、腦等重要臟器的血供及改善微循環(huán)[4]；近10年來，作者運(yùn)用李可的破格救心湯治療各種心肺功能衰竭，都取得了喜人的成果，尤其是對(duì)目前醫(yī)學(xué)十分棘手的難題——心臟泵衰竭合并休克，更有顯著的療效。急性心梗，屬于中醫(yī)胸痹、真心痛，其病機(jī)陽微陰弦，心腎陽虛，痰飲為患，陰乖陽位，輕癥胸痹，短氣喘息，重者心痛切背，背痛切心，朝發(fā)暮死，暮發(fā)朝死，心痹危癥者有四肢厥冷，冷汗淋漓，面色晄白，灰敗，唇舌青紫，喘息抬肩，或氣息微弱，脈微弱絕，或脈見雀啄、屋漏、魚翔之真臟脈，符合四逆湯證厥脫的范疇。破格救心湯原方重用生附子，急補(bǔ)心腎欲絕之陽。附子，辛，大熱，有大毒，是強(qiáng)心主將，其毒性正是其起死回生藥效之所在。當(dāng)心力衰竭垂危，患者全身功能衰竭，五臟六腑表里三焦，已被重重陰寒所困，陽回則生，陽去則死，非重用附子大辛大熱之性，不能破陰回陽，而挽救垂絕之生命[1]。我們使用炮附子，效果稍遜，但較穩(wěn)妥。干姜辛溫大熱，能破陰寒痼冷。炙甘草除了解附子毒外，又有強(qiáng)心臟，固護(hù)心臟的作用，補(bǔ)充胃腸津液。如炙甘草湯中，仲景重用炙甘草來強(qiáng)心。仲景在傷寒金匱中，擅用陽藥，重視陽氣，重于補(bǔ)陽，認(rèn)為陽生則生，陽生陰自回，輕于補(bǔ)陰。然而，對(duì)于心力衰竭垂危患者，尤其是休克，嚴(yán)重脫水，體液不足，陰精內(nèi)絕也是一主要矛盾。張錫純的來復(fù)湯可補(bǔ)四逆湯之不足，重用山茱萸酸斂入肝，補(bǔ)肝斂陰強(qiáng)心，木能生火也，凡人陰陽氣血將散者皆能斂之；龍牡兩藥，為固腎攝精，收斂元?dú)庵?；高麗參生津益氣，功效卓絕；麝香，開竅，化痰，醒腦，為急救之妙藥，現(xiàn)在藥理研究，小量麝香，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，呼吸、循環(huán)系統(tǒng)均有興奮作用，對(duì)心力衰竭、呼衰、休克，均有可靠的療效。劇烈胸痛是急性心肌梗死的特點(diǎn)，我們觀察到，一些心梗患者劇烈胸痛，用嗎啡不能止痛，服用破格救心湯后胸痛即緩解。破格救心湯中并無止痛藥，也無活血藥，但為大辛大熱之劑，辛能通血脈，熱能祛寒，我們的研究結(jié)果表明里寒是心梗的主要病機(jī)，寒主收引，寒使血脈凝泣。我們觀察到，四肢厥冷是否好轉(zhuǎn)是療效判斷的重要指標(biāo)，對(duì)照組中，患者使用了升壓藥，血壓雖然正常，但患者四肢仍厥冷時(shí)，大都預(yù)后不良，而服了救心湯患者血壓回升同時(shí)，患者四肢回暖，胸痛緩解，一般情況隨之改善。從本研究中治療組和對(duì)照組療效比較中看出，治療組有效率為88%，病死率為8%；對(duì)照組為54%，病死率24%。治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，且治療組50例患者中40例24h后，四肢厥冷消失，汗斂，呼吸平順，脈象好轉(zhuǎn)，胸痛緩解，血壓穩(wěn)定。

本研究表明，聯(lián)合用破格救心湯治療急性心肌梗死并心源性休克中，強(qiáng)心、醒腦、祛淤止痛、改善微循環(huán)，縮短病程，能明顯提高臨床治愈率。

[1]李可.李可老中醫(yī)急危重癥疑難病經(jīng)驗(yàn)專輯[M].太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社,2002：1-2.

[2]吳文勝,滕雅軒. 中西醫(yī)結(jié)合治療急性心梗合并心源性休克34例[J].遼寧中醫(yī)醫(yī)雜志,2001,28(7)：428.

[3]吳春江.參脈注射液治療心源性體克的臨床觀察[J].河北中醫(yī),2001,23(2)：9.

[4]黃文利,明紅敏.中西醫(yī)結(jié)合治療心源性休克30例[J].中國中醫(yī)急診,2003,12(4)：364.