康 利

（湖南省婁底市中心醫(yī)院耳鼻咽喉科，湖南 婁底 417000）

氣管切開術是搶救重?；颊叩某Ｓ檬中g，隨著醫(yī)學的發(fā)展，對呼吸道生理功能研究的不斷深入，氣管切開術的應用范圍有了很大的發(fā)展，但近年來隨著氣管切開術的廣泛應用，手術并發(fā)癥也隨之增加[1]。湖南省婁底市中心醫(yī)院耳鼻咽喉科于2004年1月至2010年5月所行氣管切開術發(fā)生并發(fā)癥30例，現(xiàn)將并發(fā)癥的原因及干預對策報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年1月至2009年12月湖南省婁底市中心醫(yī)院耳鼻咽喉科實施氣管切開術患者320例，男180例，女140例，年齡6～79歲，平均（44.67±l5.67）歲。氣管切開情況：氣道分泌物梗阻128例，中樞性呼吸衰竭190例，呼吸肌麻痹2例。

1.2 手術方法

患者取仰臥位，肩下墊枕使頭后仰，選擇自甲狀軟骨下緣至胸骨上窩處，沿頸前正中線切開皮膚及皮下組織，用止血鉗沿頸中線作鈍性頸前肌層分離，拉鉤將胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌向兩側牽拉，以保持氣管正中位置。沿頸正中線縱形分離暴露氣管，若甲狀腺位置過低，則需用甲狀腺拉鉤將甲狀腺峽部向上牽拉。氣管暴露后用空針穿刺氣管以證實，沿氣管環(huán)第3～4環(huán)切開。切開氣管后，即用帶芯氣管套管插入氣管取出管芯，抽吸分泌物并固定套管。氣管套管以上的傷口可縫合，但不必縫合切口下部，以防皮下氣腫。對原發(fā)病予以相應的積極治療。

2 結 果

320例患者出現(xiàn)氣管切開并發(fā)癥25例，發(fā)生率7.81%（25/320），包括出血10例、皮下氣腫6例、套管阻塞4例、脫管3例、感染2例，普通皮下氣腫未予特殊處理，經密切觀察后氣腫逐漸吸收消失，嚴重氣腫經檢查分別為套管過細及縫合過緊所致，經更換合適套管及松解切口縫線后，癥狀逐漸得以緩解。傷口出血換用帶氣囊的套管防止血液流入氣管并用凡士林紗條填塞壓迫止血后好轉，切口感染有效吸痰、加強切口換藥選用敏感的抗生素感染控制。套管阻塞經換管后呼吸改善。套管脫出，經重新插入氣管導管后緩解。

3 討 論

氣管切開術是一種急診手術，除解除上呼吸道阻塞引起的呼吸困難外，對于因下呼吸道分泌物潴留引起的呼吸衰竭，氣管切開也是重要的治療手段，各種原因引起的昏迷、神經麻痹患者氣管切開后便于吸痰、保持呼吸道通暢，同時亦有利于使用人工呼吸機，已逐步完善成為耳鼻喉科、神經內外科、急診科、ICU、腫瘤科、兒科等搶救治療各種危重患者的重要手段[2]，雖然目前氣管切開術已成為臨床上常見的手術，但如操作不當，有時可產生各種并發(fā)癥[3]，本文觀察發(fā)現(xiàn)包括：出血、皮下氣腫、套管阻塞、脫管、感染等。

氣管切開術后出血是主要的并發(fā)癥，短時間內大量出血可導致呼吸道堵塞而造成生命危險，甚至死亡，手術中徹底止血是預防氣管切開術后出血的關鍵，320例氣管切開患者中，有5例為切口周圍軟組織切口出血，其中2例是由于手術止血不徹底引起出血，6例為傷口感染引起出血，為了預防因套管磨損致無名動脈和靜脈出血，氣管切口的位置不能低于5氣管環(huán)，盡量不用金屬套管[4]。

皮下氣腫是多發(fā)生于術后數(shù)小時內，腫脹，診有捻發(fā)音，聽診可有爆裂的泡者，皮下氣腫發(fā)生原因：手術不細致，解剖分離不清，軟組織分離過多；氣管切口過長或縫合過緊；套管選配不當；氣管環(huán)切除過多；拔管過早[5]。為避免皮下氣腫發(fā)生，手術時應注意：穩(wěn)準輕巧；手術保持在中線位進行，不過多分離氣管兩旁組織；氣管前筋膜不予分離；氣管切口勿過長；皮膚切口縫合不宜過緊，患者咳嗽嚴重，煩躁不按時注意應用鎮(zhèn)靜藥[3]，切口過長可在上端縫合l～2針，避免太緊。

在本組統(tǒng)計的并發(fā)癥中，4例患者出現(xiàn)套管阻塞，此類情況多發(fā)生于合并肺部感染，分泌物多而黏稠的患者，因為氣管切開術后，空氣不再經上呼吸道加溫濕化處理，而直接經氣管套管進入下呼吸道，致使氣道干燥，纖毛功能障礙，分泌物黏稠結痂，并使細菌繁殖感染，感染后分泌物更加增多而形成惡性循環(huán)，若吸痰不及時極易致套管內痰液結痂阻塞，故必須保持室內濕度為65%～70%，溫度為20℃～22℃，并要定時消毒更換內套管（1次/4h）。套管外口要覆蓋生理鹽水紗布，定時霧化吸入及氣管內滴藥，以濕化氣道，預防下呼吸道感染，吸痰必須做到有痰必吸，無痰2～3h也要吸一次[6]，以確保呼吸道通暢。

脫管是指氣管套管從氣管中脫出，原因包括：氣管導管過短，若患者肥胖，皮下脂肪多，導管插入部分過少；氣管套管之系帶過松，套管在頸部的活動度增加；患者煩躁，咳嗽，頸部活動度過大；切口過低，氣管較深，套管插入部分少；操作不當，在更換敷料或氣管墊時，操作粗暴，特別在系帶過松的條件下更易發(fā)生。防范措施[7]：術前根據(jù)患者年齡、胖瘦、選擇好長度大小合適的氣管套管，套管系帶松緊適度，通常是能放一手指的松緊度為宜，并注意經常調整，特別是術后傷口水腫減輕時，重新打結收緊系帶。注意隨時抽吸分泌物，減少患者嗆咳；在頸部換藥或護理時，動作要輕，特別是在取放內套管時，另一手一定要注意固定好外套脫管托盤，勿擺運過大；小兒適當約束雙手，防止自行抓出。

感染多由于痰液污染造成傷口感染，或分泌物經患者誤吸而致肺部感染，一旦發(fā)生感染要加強局部換藥，依據(jù)藥敏結果合理使用抗生素[8]。通過保持套管的清潔、消毒；保持呼吸道通暢，及時吸凈呼吸道分泌物，且經口腔和經氣管套管的吸痰管不能混用；加強切口換藥可以預防切口感染的發(fā)生。

綜上所述，經臨床實踐氣管切開術是搶救危重患者的常用外科手術，在搶救各種原因所致的下呼吸道梗阻的患者中起到了無可替代的作用，但術后仍有不少原因可導致各種并發(fā)癥的發(fā)生，所以臨床實踐中必須有高度的責任心和防范管理意識，盡量要防范于未然[9]，扎實的外科基本功，熟悉的頸部解剖知識等都十分重要，術后加強管理，保持內套管通暢，維護下呼吸道通暢，防止套管阻塞或脫出，防止感染，也可大大減少并發(fā)癥的發(fā)生[10]。

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[10]黃兆選,汪吉寶.實用耳鼻咽喉科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,1998：480.