馮秀嶺 鄔 焱 張連平

（鄭州市第六人民醫(yī)院傳染外科，河南 鄭州 450052）

肝硬化門靜脈高壓常導致食管胃底靜脈曲張破裂大出血和肝性腦病等嚴重并發(fā)癥，病死率較高，在基層醫(yī)院治療難度大，此類患者大部分需要手術治療，但是手術繁多，各有優(yōu)缺點，因此尋找一種治療門脈高壓合并上消化道出血的手術方法十分必要，本文回顧鄭州市第六人民醫(yī)院對門脈高壓合并上消化道出血患者行脾切除賁門周圍血管手術治療，療效滿意現將治療報道總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取鄭州市第六人民醫(yī)院2003年7月至2009年5月收治的60例門靜脈高壓合并上消化道出血患者的臨床資料，男性35例，女性25例，年齡33～56歲，平均（42.3±3.3）歲，酒精性肝硬化7例，乙型肝炎后肝硬化45例，丙型肝炎后肝硬化8例，其中4例丙型肝炎肝硬化合并艾滋病，肝功能Childs分級：肝功能A級25例，B級35例，初次大出血10例，患者在術前行B超檢查有明顯的肝硬化和脾臟腫大，門靜脈寬度增大，胃鏡顯示均有中-重度的食管胃底靜脈曲張。

1.2 方法

該組患者術前經護肝治療，無肝炎活動。術前禁食水8h，預防性應用抗生素，留置胃管，進入手術室后，心電監(jiān)護，采用氣管內插管全身麻醉，根據患者的脾腫大情況選取手術切口，一般選用左肋緣下切口或者左上腹“L”型切口，在打開腹腔后，首先游離胃網膜右靜脈或者一個分支，測量靜脈壓力，在完成壓力測量后，切開胃網膜左右靜脈交接處的無血管區(qū)域，后沿著胃大彎繼續(xù)游離大網膜，一直游離到胃網膜左動靜脈的區(qū)域。后游離胰腺的上緣，在尋找到脾動脈后，使用絲線進行結扎。后沿著胃大彎逐漸向上切開胃脾韌帶，結扎胃短動靜脈和胃網膜左動、靜脈，繼之游離切斷脾結腸韌帶、脾腎韌帶及脾膈韌帶，切除脾臟，注意勿損傷胰尾，如遇巨大脾臟，術中輕輕按摩脾臟使脾血自體回輸。游離胃底和賁門周圍血管，使用絲線結扎胃后靜脈，并沿著胃小彎一側逐漸切開胃肝韌帶，同時結扎胃左靜脈通向胃前后壁的分支和胃冠狀靜脈，在達到食管下緣后，切開食管的前漿膜，并將賁門向下牽引，進一步完全離斷胃漿膜層的全部血液供應，同時切斷食管下段6～8cm的血液供應，應該離斷的靜脈包括高位食管支、左膈下靜脈、食管支，同時離斷與上述靜脈伴行的神經干。在完成血管離斷術后，再次測量門靜脈的壓力，手術完成后，在左膈下脾窩放置引流管[1]。術后綜合支持治療和加強護理，定期檢測血常規(guī)、血小板，3d后常規(guī)應用低分子右旋糖酐以防止脾靜脈血栓形成。

1.3 統計學分析

應用SPSS13.0軟件進行統計學處理，計數資料以%表示，計量資料以（±s）表示，組內和組間比較分別采用t檢驗和χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

在本組患者中，圍手術期死亡1例（1.67%），主要原因是上消化道出血，圍手術期止血57例（95%），2例患者術后不能止血，改用藥物治療出血停止。隨訪2年，術后復發(fā)3例（5%）。

3 討 論

慢性乙型肝炎是我國的常見病、多發(fā)病，該病后期常導致肝硬化門靜脈高壓，門靜脈高壓導致胃底食管靜脈靜脈曲張是引起上消化道出血的主要原因，與其他原因引起的上消化道出血相比，肝硬化引起的上消化道出血出血量大，并且不易自行停止[2]，同時能引發(fā)肝腎綜合癥、不可逆休克、進行性肝功能衰竭等并發(fā)癥，病情嚴重，是普外科病死率較高的疾病，沒有明確的止血措施是治療的關鍵，目前內科保守治療上消化道出血有了較大進展，但是病死率仍較高。胃底食管靜脈一旦破裂出血，短期內發(fā)生再出血的機會比較大，因此對于該類患者應及時實施手術治療。外科手術治療門靜脈高壓已經成為確定的、被廣泛接受的治療方法，其治療目的是預防和治療食管胃底靜脈曲張破裂出血[3]，脾切除手術是切除巨脾，消除脾功能亢進，治療頑固性腹水，恢復患者的勞動能力，目前手術方式比較多，主要有分流術、斷流術和肝移植，分流手術過度降低門靜脈的壓力，導致肝的血液灌注減少，并且患者容易并發(fā)肝性腦病，肝移植手術復雜，肝的來源比較有限，且主要適用于肝硬化終末期，無法滿足門靜脈高壓患者治療的目的[4]。胃底賁門周圍血管離斷手術，能夠緩解患者的臨床癥狀，使患者的門靜脈壓力有所降低，在臨床工作中已經得到了肯定。通過脾切除手術，解除了脾臟的亢進，脾靜脈匯入門靜脈的血液減少，尤其是巨脾患者，脾周形成的自然側枝循環(huán)較少，脾切后門靜脈壓力降低顯著。同時行賁門周圍血管離斷術，破壞了奇靜脈的血液供應，達到了止血的目的。門靜脈壓力增高，引起充血性脾腫大，進一步導致脾臟功能亢進，門靜脈側支開放后，導致胃底靜脈曲張。脾臟切除術聯合胃底賁門周圍血管離斷術，即解決了出血的問題，同時解決了脾功能亢進的情況，在手術之后，患者發(fā)生肝性腦病的情況明顯降低，有資料顯示，本手術方式既可以保證肝臟門靜脈的血液供應，又可一定程度的緩解門靜脈壓力，可以確切的控制曲張的靜脈出血。脾切除術后，部分患者會出現食欲不振、噯氣、反酸等消化道癥候，主要原因是賁門周圍血管離斷術后胃的血液供應不佳，食物消化吸收障礙，手術過程中切斷了迷走神經主干或者重要分支，引起胃動力障礙導致消化紊亂，術后經相應的處理，上述癥狀會逐漸得到改善。脾切除賁門周圍血管離斷術治療門靜脈高血壓引起的上消化道出血，止血效果好，合理掌握手術適應證，徹底斷流，熟練掌握手術的技術要點，能提高手術成功率，療效滿意值得在臨床推廣。

[1]楊昌明,陳輝,周巍.肝硬化并門靜脈高壓癥行脾切除加斷流術后肝臟纖維化指標的變化[J].外科理論與實踐,2007,12(5)：498-499.

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[3]丁兆武,高憲平,劉偉偉.脾切除加斷流術后門靜脈血栓形成的原因及防治[J].中國實用醫(yī)刊,2008,35(11)：60-61.

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