鄭亞洲 李 勇

（遼寧省鐵嶺衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院，遼寧 鐵嶺 112000）

臨床上急性心力衰竭（AHF）發(fā)病以急性左心力衰竭常見(jiàn)，原發(fā)病多以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病為主[1]，其中大部分為原有心力衰竭加重，由于患者原有心力衰竭導(dǎo)致心功能失代償，所以預(yù)后很差，5年病死率過(guò)半。AHF是由于急性心臟病變引起的心排血量顯著、急驟降低導(dǎo)致的組織器官灌注不足和急性淤血綜合征，臨床癥狀較多，如呼吸困難是左心力衰竭較早出現(xiàn)的主要癥狀，呼吸困難最先僅發(fā)生在重體力活動(dòng)時(shí)，休息時(shí)可自行緩解；陣發(fā)性呼吸困難常在夜間發(fā)作?；颊咄蝗恍褋?lái)，感到嚴(yán)重的窒息感和恐怖感，并迅速坐起，需30min或更長(zhǎng)時(shí)間后方能緩解。通常伴有兩肺哮鳴音，稱為心源性哮喘。其發(fā)生的可能機(jī)制與臥床后間質(zhì)液體重吸收和回心血量增加、睡眠時(shí)迷走神經(jīng)張力增高，使小支氣管痙攣及臥位時(shí)膈肌抬高，肺活量減少等因素有關(guān)，它是AHF的肺淤血或慢性肺淤血急性加劇的臨床表現(xiàn)。急性肺水腫、心源性休克是心源性哮喘的進(jìn)一步發(fā)展，是心血管內(nèi)科常見(jiàn)急癥之一。由于AHF發(fā)病兇險(xiǎn)，進(jìn)展迅速，病死率較高，是否能及時(shí)、合理?yè)尵葘?duì)預(yù)后至關(guān)重要。在搶救患者生命的過(guò)程中，除采用積極的一些一般搶救措施外，配合應(yīng)用抗心力衰竭的藥物治療是AHF搶救成功的關(guān)鍵因素。近年來(lái)對(duì)于急性心力衰竭的藥物治療研究有了長(zhǎng)足進(jìn)步，但仍存在很多問(wèn)題，如前瞻性實(shí)驗(yàn)少，治療不規(guī)范等特點(diǎn)，鑒于以上因素，作者結(jié)合臨床實(shí)際簡(jiǎn)述一下AHF的藥物治療。

1 治療AHF的藥物

1.1 擴(kuò)血管類藥物

本類藥物多用于AHF早期階段，通過(guò)降低左心室充盈壓和全身血管阻力減輕心臟負(fù)荷，緩解呼吸困難。本類藥物種類很多，有硝酸酯類、硝普鈉、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）類、重組人腦鈉肽等。硝酸酯類以硝酸甘油為主，此類藥物在AHF時(shí)不減少每搏心排血量、不增加新機(jī)耗氧量情況下減輕肺淤血。簡(jiǎn)便急救治療可先舌下含服硝酸甘油0.5mg，5～10min/次，若療效不明顯可改為靜脈滴注先以10μg/min開(kāi)始，每10min調(diào)節(jié)1次，每次增5～10μg[2]。硝普鈉直接作用于血管平滑肌，均衡擴(kuò)張小動(dòng)脈和靜脈。其作用強(qiáng)、起效快（2～5min即可生效），作用持續(xù)時(shí)間短（2～15min），適用于嚴(yán)重心力衰竭、原有后負(fù)荷增加以及伴心源性休克患者，應(yīng)用從常用0.3μg/（kg·min）開(kāi)始，可酌情加量，最大不可超過(guò)0.5μg/（kg·min），連續(xù)用藥不超過(guò)24h，停藥后易反彈，應(yīng)注意避免。重組人腦鈉肽最近幾年用于臨床，屬內(nèi)源性激素物質(zhì)，本要通過(guò)擴(kuò)張動(dòng)脈、靜脈降低心臟前后負(fù)荷，本藥還可促進(jìn)鈉排泄，起到一定利尿作用，對(duì)于失代償期的心力衰竭效果較好[3]。此外還有烏拉地爾等。擴(kuò)血管類藥物對(duì)于收縮壓＜90mmHg等低血壓癥狀患者禁用，對(duì)腎功能不全和阻塞性新瓣膜病患者禁用。

1.2 鎮(zhèn)靜劑類

AHF患者呼吸十分困難，精神極度緊張，既增加氧耗、加重心臟負(fù)擔(dān)，又嚴(yán)重影響治療，須盡快使患者安靜下來(lái)。對(duì)于臨床Ⅱ級(jí)患者立即皮下或肌內(nèi)注射嗎啡2～2.5mg（直接或生理鹽水稀釋后緩慢靜脈注射），亦可用哌替啶（度冷?。?0～100mg 肌內(nèi)注射，必要時(shí)每15min重復(fù)1次。嗎啡是作用強(qiáng)大的抗心原性哮喘藥物，被用于治療AHF已經(jīng)有十分悠久的歷史，是公認(rèn)的治療該病的十分有效的藥物。通過(guò)抑制患者的交感神經(jīng)活性，促進(jìn)內(nèi)源性組胺釋放，反射性地降低外周血管阻力，擴(kuò)張容量血管，導(dǎo)致回心血量減少，肺循環(huán)壓力降低，心臟前負(fù)荷降低.擴(kuò)張小動(dòng)脈的作用，可降低心臟的后負(fù)荷。嗎啡可以降低呼吸中樞對(duì)二氧化碳的敏感性、松弛支氣管平滑肌從而使呼吸變慢變深，并有良好的鎮(zhèn)靜、抗焦慮及止痛作用，對(duì)穩(wěn)定患者情緒，降低心肌耗氧量、改善肺通氣有所幫助。但并不是所有患者都適合用嗎啡，有的患者應(yīng)慎用。如患者呼吸抑制伴有CO2潴留應(yīng)用嗎啡可病情；老年患者慎用或減量；哮喘、昏迷、嚴(yán)重肺部病變和心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯者應(yīng)慎用或禁用[4]，以減少藥品給患者帶來(lái)的負(fù)效應(yīng)。

1.3 利尿劑類

利尿治療主要是減少增加過(guò)多的血容量，即減輕心臟的前負(fù)荷、緩解肺循環(huán)和體循環(huán)的充血癥狀。對(duì)于AHF、尤其是急性肺水腫患者，可酌選利尿劑以加強(qiáng)療效。利尿劑適用于AHF伴肺循環(huán)和體循環(huán)明顯淤血者及容量負(fù)荷過(guò)重者。常用髓袢利尿藥，如靜脈注射呋塞米（速尿）20～40mg或丁尿胺1～2mg，2min內(nèi)推完，10min后起效，以減少血容量和降低心臟前負(fù)荷，有利于肺水腫緩解。應(yīng)用需注意防止利尿過(guò)度而造成低血容量狀態(tài)。另外，利尿不當(dāng)可引起電解質(zhì)平衡失調(diào)，尤其是出現(xiàn)低鉀血癥和低鎂血癥等，誘發(fā)嚴(yán)重心律失常，甚至危及患者生命，故應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)，及時(shí)相應(yīng)補(bǔ)充。有些AHF不宜應(yīng)用強(qiáng)力的利尿劑，如急性心肌梗死合并休克，而休克主要系低血容量所致者，應(yīng)著重糾正低血容量；主要因左室順應(yīng)性降低所致的老年心力衰竭，對(duì)利尿治療反應(yīng)差；主動(dòng)脈口狹窄合并心力衰竭，過(guò)分利尿可導(dǎo)致病情惡化。

1.4 正性肌力藥物

對(duì)于低排量心力衰竭如伴低血壓等患者可選用正性肌力藥物緩解組織低灌注所引起的癥狀，保證重要器官的供血。洋地黃制劑迄今仍是加強(qiáng)心肌收縮力最有效的藥物常首選毛花苷C，近期無(wú)用藥史者，首劑0.4～0.8mg稀釋后緩慢靜脈注射，2h后酌情補(bǔ)0.2～0.4mg。洋地黃對(duì)壓力負(fù)荷過(guò)重的心源性肺水腫治療效果好，如主動(dòng)脈狹窄、高血壓等。對(duì)伴有快速心房顫動(dòng)的二尖瓣狹窄急性肺水腫更具救命效益。對(duì)伴有快速型心房顫動(dòng)或室上性心動(dòng)過(guò)速所致左房心力衰竭應(yīng)首選毛花苷C，對(duì)急性心肌梗死，24h內(nèi)不宜用洋地黃類藥物，二尖瓣狹窄所致肺水腫洋地黃類藥物也無(wú)效。也可選用多巴胺等靜脈滴注。多巴胺系去甲腎上腺素的前體，興奮心臟β1-受體而增加心肌收縮力。與其他兒茶酚胺類不同的是小劑量時(shí)[2～5μg/（kg·min）]可作用于腎、腸系膜、冠狀動(dòng)脈和腦動(dòng)脈床的多巴胺受體，致相應(yīng)血管壁舒張。當(dāng)劑量超過(guò)10μg/（kg·min），兼興奮α腎上腺素能受體而致全身血管床收縮。實(shí)踐證明，將擴(kuò)血管藥物與非苷類正性肌力藥物合用，可發(fā)揮各藥療效，減少其不良反應(yīng)，比單用一種藥物療效佳。諸如硝普鈉與多巴胺或硝普鈉與多巴酚丁胺聯(lián)合應(yīng)用治療AHF，既能改善組織灌注，又可迅速解除肺水腫癥狀，避免血壓過(guò)度下降。本類藥物還有多巴酚丁胺、米力農(nóng)等。正性肌力類藥物雖然能改善血流，也可損傷靶器官，應(yīng)酌情使用。

1.5 支氣管解痙劑類

對(duì)于呼吸困難者可選用氨茶堿250mg加5%葡萄糖液20mL稀釋后緩慢靜脈注射，或500mg加5%葡萄糖液250mL稀釋后靜脈滴注，尤適用于有明顯哮鳴音者，可減輕支氣管痙攣和加強(qiáng)利尿作用。此類藥物不宜用于心絞痛、心肌梗死等引起的心力衰竭患者，心動(dòng)過(guò)速或心律失?；颊呓?。

1.6 糖類皮質(zhì)激素類藥物

此類藥物作用廣泛，必要時(shí)也可酌情使用。本類藥物可降低毛細(xì)血管通透性、減少滲出；解除支氣管痙攣、改善通氣；促進(jìn)利尿；穩(wěn)定細(xì)胞溶酶體和線粒體，減輕細(xì)胞和機(jī)體對(duì)刺激性損傷所致的病理反應(yīng)。對(duì)急性肺水腫的治療有一定價(jià)值，尤其是伴通透性增加的肺水腫，在病程早期足量使用。

2 討 論

AHF是世界最常見(jiàn)的心血管疾病，也是心血管內(nèi)科常見(jiàn)的急危重癥之一，常引起急性肺水腫、心源性休克等并發(fā)癥，嚴(yán)重危害著患者的生命。治療AHF藥物的及時(shí)應(yīng)用直接關(guān)系到患者的生命及預(yù)后。因此在搶救過(guò)程中除采取吸氧、機(jī)器輔助治療等方法外，準(zhǔn)確及時(shí)的藥物治療是搶救成功的重要保證。

[1]Aronow WS,Ahmed MI,Ekundayo OJ.Heart-failure-complicating acute myocardial infarction[J].Clin Geriatr Med,2007,23(1)：123-39.

[2]黃振文,崔天祥.實(shí)用臨床心臟病[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,1997：491.

[3]Yancy CW,Singh A.Potential applications of outpatient nesiritide infusions in patients with advanced heart failure and concomitant renal insufficiency [from the Follow-up Serial Infusions of Nesiritide(FUSION Ⅱ) trial ].Am J Cardiol,2006,98(2)：226-229.

[4]廖曉星.急性左心衰竭的急診處理[J].新醫(yī)學(xué),2004,35(10)：596.