葛蘭東

(江蘇省鹽城市鹽都區(qū)龍岡衛(wèi)生院 江蘇鹽城 224011)

直腸癌(rectal cancer)是胃腸道中常見(jiàn)的惡性腫瘤,發(fā)病率僅次于胃和食道癌,是大腸癌的最常見(jiàn)部分(占65%左右),病人在40歲以上,30歲以下者約占15%,男性較多見(jiàn),男女之比為2～3∶1,直腸癌是一種生活方式病[1]。我院于2005年5月至2010年5月收治直腸癌患者20例,對(duì)其行保留肛門(mén)括約肌功能的直腸癌根治術(shù),取得滿意臨床效果,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院從2005年5月至2010年5月收治直腸癌患者20例,男14例,女6例;年齡36～82歲,平均(57.5±2.8)歲;腫瘤距肛緣5～7cm16例,4～5cm4例。Dukes A期4例,B期13例,C期3例,病例類型均為腺癌。

1.2 手術(shù)方法

直視下嚴(yán)格按照全直腸系膜切除術(shù)(TME)原則銳性解剖,直視下在骶前腹膜臟層和壁層間銳性分離,保持盆筋膜臟層的完整性,后方游離至尾骨尖,前壁分離至前列腺尖端或直腸陰道隔后。行直腸低位前切除術(shù)(Dixon術(shù)),在非牽拉狀態(tài)下切除腫瘤遠(yuǎn)端直腸不少于2cm,并切除全部直腸系膜,術(shù)中注意保護(hù)輸尿管和盆腔自主神經(jīng)。吻合術(shù)重建盆底腹膜,盆底置引流管引流,術(shù)后行負(fù)壓吸引。術(shù)后每日擴(kuò)肛直至肛門(mén)排氣。

2 結(jié)果

全組無(wú)一例術(shù)中及術(shù)后住院期間死亡。術(shù)后切除腸管病檢近切端及遠(yuǎn)切端均無(wú)癌細(xì)胞浸潤(rùn)。術(shù)后6個(gè)月內(nèi)所有患者出現(xiàn)排便次數(shù)增加,3～6次/d,術(shù)后1周內(nèi)1例吻合口漏,1例術(shù)后6個(gè)月～1年吻合口癌腫復(fù)發(fā),2例發(fā)生吻合口輕度狹窄無(wú)梗阻。

3 討論

直腸癌是人類最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。我國(guó)直腸癌的特點(diǎn)多為低位即距肛緣7cm以內(nèi),腹膜返折下的癌多達(dá)70%～75%。自1908年,英國(guó)外科專家Miles創(chuàng)造經(jīng)腹會(huì)陰直腸癌根治術(shù)(APR)以來(lái),距今已百年。APR已成為當(dāng)今公認(rèn)的直腸癌根治“金標(biāo)準(zhǔn)”。然而,APR不但要切除肛門(mén),還要在腹部做人工肛門(mén),終身帶糞兜,給病人造成極大精神上的壓力,也給病人生活上和社交上帶來(lái)了極大的不便,有的患者甚至因此而拒絕手術(shù)。有關(guān)低位直腸癌保肛手術(shù)指征、術(shù)式選擇、手術(shù)并發(fā)癥防治等問(wèn)題仍存在爭(zhēng)議,但是近十幾年來(lái),隨著直腸癌外科治療中取得最大的進(jìn)展之一,直腸癌保肛手術(shù)從理論和實(shí)踐上證實(shí)了合理性和可行性。隨著人們對(duì)生活質(zhì)量的要求越來(lái)越高,不但要求根治,更要最大限度地保留肛門(mén)和功能。

近20年來(lái),國(guó)內(nèi)外經(jīng)過(guò)大量的臨床病理學(xué)研究和大宗的隨機(jī)對(duì)照臨床資料遠(yuǎn)期觀察的結(jié)果,明確了2個(gè)觀點(diǎn)[2]:(1)直腸癌遠(yuǎn)端的切除長(zhǎng)度>2cm就已經(jīng)足夠;(2)符合保肛手術(shù)適應(yīng)證的低位直腸癌不會(huì)因?yàn)槭┬蠱iles術(shù)而增加其5年生存率。換言之,只要手術(shù)適應(yīng)證掌握恰當(dāng),保肛抑或Miles術(shù)并不是低位直腸癌遠(yuǎn)期效果的影響因素。

隨著人們對(duì)直腸的解剖生理、直腸癌病理和生物學(xué)特性的深入研究,以及近年來(lái)手術(shù)學(xué)及器械的發(fā)展,使患者在腫瘤根治的同時(shí)得到更多的保留肛門(mén)的機(jī)會(huì)。故此,低位直腸癌保肛手術(shù)的研究成為直腸癌外科治療的重點(diǎn)之一,目前,低位的直腸癌根治手術(shù)中使用吻、縫合器改良技術(shù)也已獲得相當(dāng)大的進(jìn)展。該保肛手術(shù)優(yōu)點(diǎn)為既保證癌切除的徹底性,又保留了肛門(mén)正常排便功能,同時(shí)又可避免了在腹部做人工肛門(mén)帶糞兜之痛苦,顯著提高了病人術(shù)后的生活質(zhì)量,深受廣大直腸癌病人的歡迎和好評(píng)。

雖說(shuō)雙吻合器的使用給低位直腸癌患者創(chuàng)造了更多的保留肛門(mén)的機(jī)會(huì),但由于目前設(shè)計(jì)的雙吻合器尚未達(dá)到完美的程度,在對(duì)男性或骨盆狹窄以及肥胖患者術(shù)中,閉合器難以在盆底肌平面切斷閉合直腸,因此這部分距肛緣5～6cm的低位直腸癌患者采用常規(guī)途徑難以借助雙吻合器技術(shù)來(lái)達(dá)到保肛的目的[3]。近年來(lái),在低位直腸癌的外科治療中開(kāi)展了PARKS手術(shù)(經(jīng)腹直腸癌切除、經(jīng)肛門(mén)結(jié)腸肛管吻合術(shù))和經(jīng)括約肌間直腸癌切除(intersphincteric resection,ISR)等保肛手術(shù)。但中長(zhǎng)期的療效表明,這2種手術(shù)仍不能解決術(shù)后肛門(mén)功能不良和局部腫瘤復(fù)發(fā)率偏高的兩大難題。術(shù)后24%的患者肛門(mén)失禁,58.8%的患者有便急感;腫瘤局部復(fù)發(fā)率為0～30%,平均約為10%[4]。

本組術(shù)后發(fā)生2例,發(fā)生率為5%。一般吻合口瘺多為吻合口張力過(guò)大、血供差造成。因此,術(shù)中操作應(yīng)該動(dòng)作輕柔,避免過(guò)多暴力牽拉,注意保護(hù)好吻合口周圍的動(dòng)脈,不宜結(jié)扎過(guò)多。一旦出現(xiàn)吻合口瘺,應(yīng)該充分引流,必要時(shí)可在坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)會(huì)陰部置管沖洗引流,同時(shí)加強(qiáng)腸外靜脈營(yíng)養(yǎng),必要時(shí)可靜脈滴注生長(zhǎng)抑素,促進(jìn)瘺口愈合。

[1]郁寶銘,王吉甫.胃腸外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:1109～1126.

[2]高友福,沈浩.直腸癌術(shù)后生存質(zhì)量研究現(xiàn)狀和進(jìn)展[J].中國(guó)肛腸病雜志,2001,21(4):40.

[3]萬(wàn)遠(yuǎn)廉,潘義生.低位直腸癌的保肛術(shù)式探討[J].中華胃腸外科雜志,2005,8(4):290～291.

[4]董高宏,韓方海,張肇達(dá).低位直腸癌保肛手術(shù)臨床分析[J].中國(guó)普通外科雜志,2002,11(11):643～646.