韓一波

(廣西壯族自治區(qū)北海市人民醫(yī)院藥劑科，廣西 北海 536000)

藥品集中采購的實踐與思考

韓一波

(廣西壯族自治區(qū)北海市人民醫(yī)院藥劑科，廣西 北海 536000)

目的 進一步規(guī)范藥品集中采購工作，保障藥品供應(yīng)，保證藥品質(zhì)量，回歸合理藥價，遏制不正之風(fēng)。方法 回顧兩年多來參加全區(qū)藥品集中采購工作的實踐，分析工作中存在的問題并提出建議。結(jié)果與結(jié)論 以省(區(qū))為單位的網(wǎng)上藥品集中采購工作逐步規(guī)范，一定程度上降低了藥品虛高的價格，為國家基本藥物制度的實施打下了基礎(chǔ)，但仍存在一些問題亟待解決。

藥品;集中采購;招標(biāo)

醫(yī)療機構(gòu)藥品招標(biāo)采購已實行10多年，由各家醫(yī)院自行招標(biāo)到以地市為單位的統(tǒng)一招標(biāo)，進而發(fā)展至現(xiàn)在的“以政府為主導(dǎo)、以省(區(qū))為單位的藥品集中采購”。2009年公布的新醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革方案也明確提出了基本藥物由省級機構(gòu)公開招標(biāo)，統(tǒng)一配送。藥品采購政策總體上是在不斷發(fā)展、不斷規(guī)范的，但在實踐過程中仍然存在著一些問題。筆者就我院近兩年多來參加藥品集中采購所暴露出來的問題進行分析和思考，以期能吸取教訓(xùn)，解決問題，更好地完善醫(yī)療機構(gòu)的藥品集中采購工作。

1 現(xiàn)狀和亮點

1.1 撤消了中介環(huán)節(jié)

集中采購撤消了中介環(huán)節(jié)，將以往委托中介機構(gòu)代理招標(biāo)轉(zhuǎn)變?yōu)檎庸?、統(tǒng)一招標(biāo)。沒有中介參與的招標(biāo)淡化了功利性，減少了藥品利潤的分配環(huán)節(jié)，降低了藥品成本;投標(biāo)企業(yè)也消除了每年全區(qū)14個市重復(fù)招標(biāo)的困惑，降低了人力、物力和企業(yè)成本;各地統(tǒng)一了評標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)和藥品價格，并且強化了對產(chǎn)供銷三方的監(jiān)管，能夠協(xié)調(diào)解決合同執(zhí)行中出現(xiàn)的問題，而不是像中介機構(gòu)一樣只管收費，其他問題一概不理。

1.2 使用統(tǒng)一的電子交易平臺

全區(qū)使用了統(tǒng)一的集中采購電子交易平臺，比以往各地平臺功能更強大、系統(tǒng)更穩(wěn)定、操作更方便，專門維護更加到位，節(jié)省了運營成本。對醫(yī)院而言，管理、采購、庫管的職權(quán)劃分更加清晰明確。2009年后增加了結(jié)算系統(tǒng)，將各醫(yī)院的回款也納入了招標(biāo)管理，使整個招標(biāo)流程更完整，也更加公開和透明。

1.3 藥品分層次招標(biāo)

在以往的藥品招標(biāo)中，藥品價格是決定是否中標(biāo)的關(guān)鍵因素，集中采購則不再唯低價是取，而是劃分藥品質(zhì)量層次，優(yōu)質(zhì)優(yōu)價。按通用名、劑型、規(guī)格分類后，將藥品分為4個層次，將原研藥、專利藥、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價中成藥、單獨定價藥、進口藥與普通GMP層次劃分開，GMP層次的又按生產(chǎn)規(guī)模細分為兩組。

1.4 采購目錄齊全

采購目錄分為限價競價目錄、自行采購目錄、重點監(jiān)控限額采購目錄和新農(nóng)合基本用藥目錄。自行采購目錄包括臨床急救藥品、廉價普通藥品、治療罕見和特殊病種且無替代品的藥品、血液制品等。重點監(jiān)控目錄為經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)專家組論證確定為臨床必需、入圍品種無替代的非入圍品種。

2 存在的問題和不足

2.1 藥品價格更加虛高

隨著藥品招標(biāo)模式的不斷完善，投標(biāo)企業(yè)也緊跟政策、研究對策，千方百計地提高藥品價格，使得藥品價格更加虛高。如某品種1.0 g和2.0 g規(guī)格的市場競爭太激烈了，那就改為其他規(guī)格(如0.5 g，0.75 g，1.75 g);某抗菌藥物生產(chǎn)廠家太多了，那就將小針劑型改為凍干粉針或是大輸液劑型，要不就更換酸根或成酯，再不就將結(jié)構(gòu)改造(如螯合);普通片劑可改為分散片、顆粒劑，膠囊也可改為膠丸;更簡單的則是改包裝規(guī)格，特別是中成藥、獨標(biāo)藥，24片的改12片，60 mL的改100 mL。經(jīng)如此改頭換面，藥品價格就能漲很多，有的甚至翻番、漲10～20倍，難怪老百姓感到藥價不降反漲。

2.2 配送不及時、缺藥問題

配送企業(yè)數(shù)量多、規(guī)模小、配送能力差，因而經(jīng)常出現(xiàn)配送不及時、缺藥等情況，有些藥甚至在訂單發(fā)出后10多天才到貨，特別是普通廉價藥、用量少的?？扑?。有些企業(yè)平時根本不備貨，為節(jié)省周轉(zhuǎn)資金而非到醫(yī)院發(fā)訂單后才組織貨源;有些企業(yè)因為數(shù)量少、利潤低而不愿配送。在這種狀況下，醫(yī)院如果要加快資金周轉(zhuǎn)、減少庫存、實施零庫存管理的難度就可想而知。

2.3 配送資格審查難度大

有配送資格并通過審查的配送企業(yè)中區(qū)內(nèi)的少，區(qū)外的多，200多家公司中有一半是區(qū)外的。對于區(qū)內(nèi)的公司，醫(yī)院大致可以了解一些情況，但區(qū)外的就很難核查。雖然同樣是網(wǎng)上操作，但路途遠顯然會減慢配送的速度和增加藥品變質(zhì)的風(fēng)險，特別是遇上冰雪災(zāi)害等惡劣天氣使得鐵路、公路運輸受阻時。此外，目前變相掛靠經(jīng)營現(xiàn)象嚴(yán)重[1]，異地配送更容易掛靠、走票，應(yīng)該冷藏、陰涼處保存的藥品達不到要求，更談不上GSP了，給臨床用藥帶來隱患。

2.4 藥品質(zhì)量和價格評價體系過于簡單

雖然集中采購劃分了4個質(zhì)量層次，實行優(yōu)質(zhì)優(yōu)價，但這種藥品質(zhì)量和價格評價體系過于簡單、不夠完整。藥品質(zhì)量除了原研、專利、單獨定價等區(qū)分外，還應(yīng)區(qū)分不同劑型、制備工藝的先進性、儲存條件，并且結(jié)合各地藥品抽檢反映出來的質(zhì)量問題、生產(chǎn)企業(yè)平時的不良記錄、臨床使用的質(zhì)量問題和藥物不良反應(yīng)等。

2.5 基本藥物采購困難

醫(yī)療機構(gòu)最頭疼的問題是采購不到一些臨床必需而沒有替代的品種，如基本藥物。其原因一是廠商嫌手續(xù)麻煩，且對利潤低的小品種、急救藥品等不愿投標(biāo);二是招標(biāo)價過低而中不了標(biāo);三是中標(biāo)藥品中途因各種原因被采購中心撤標(biāo);四是缺少廠家資料，醫(yī)院不能順利備案;五是原中標(biāo)價格不高或過低，企業(yè)遇上原材料價格上漲等原因而不能供應(yīng)。

2.6 醫(yī)院工作量加大

每年1次的藥品招標(biāo)增加了醫(yī)院的工作量[2]，帶來了一些問題。首先，中標(biāo)品種有2萬多個，每個品種有4家以下企業(yè)配送，單就制作選標(biāo)目錄、開藥事會和專家選標(biāo)的工作量就相當(dāng)大;其次，醫(yī)院藥品目錄及價格處于不斷變化中，每一次換標(biāo)后需要核對更改藥品目錄、調(diào)整藥品價格、沖銷差價、變更配送公司等;第三，要清理庫存，購進新標(biāo)，直至恢復(fù)正常運轉(zhuǎn)需2～3個月的時間;第四，原來在用而本次不中標(biāo)的藥品需要找替代品種，且將引起處方集的變動，而找不到同類藥替代那就更麻煩了。

2.7 醫(yī)院回款問題

集中采購規(guī)定醫(yī)院60 d內(nèi)回款，但實際能執(zhí)行的醫(yī)院很少。部分醫(yī)院尤其是規(guī)模小的醫(yī)院長期以來拖欠藥款，有的甚至半年或1年才回款，造成配送企業(yè)不愿供貨。當(dāng)然，資金問題牽涉到許多醫(yī)療政策方面的原因，并非醫(yī)療機構(gòu)故意拖欠，但這直接導(dǎo)致了藥品采供環(huán)節(jié)惡性循環(huán)，直接影響到配送品種的齊全和配送的快慢。

3 思考和建議

3.1 細化招標(biāo)流程，進一步降低藥價

藥品集中采購的關(guān)鍵是質(zhì)量和價格，藥品質(zhì)量層次劃分后性價比的確定更為關(guān)鍵。量化時不僅需參考其他省市往年的招標(biāo)價，更要參考生產(chǎn)廠家的出廠價和配送公司的進貨價，從而擰干水分。此外，還可試行價格聽證，傾聽多方面的聲音，尤其是招標(biāo)主體醫(yī)院、消費者以及媒體等。

3.2 結(jié)合藥品監(jiān)控工作降低藥價

現(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)院都開展了藥品動態(tài)監(jiān)控、超常預(yù)警、處方點評工作，特別是藥品使用金額前50名、銷量增長超過30%的藥品都要點評后逐級上報。評標(biāo)小組可以借用上述數(shù)據(jù)，重點詢價。這些藥品在醫(yī)院購進中的比重較大，因此降低其價格才能真正讓利于患者，同時也可提升醫(yī)院的核心競爭力。

3.3 適度提高普藥價格

對于一些臨床用量少、價值低、利潤低的基本藥物如肝素鈉等，應(yīng)適當(dāng)提高價格，以提高生產(chǎn)廠家和配送公司的積極性。在沒有利潤、虧本的狀態(tài)下是不能保證藥品臨床供應(yīng)的，醫(yī)院只能改用同類中更貴的藥品，這會導(dǎo)致醫(yī)藥費用更高，老百姓受累。在標(biāo)期內(nèi)，還應(yīng)有相對靈活的調(diào)價體系，如原材料漲價等原因?qū)е滤巸r上漲時，應(yīng)允許有一個臨時的市場調(diào)節(jié)價。

3.4 建立應(yīng)對缺藥的“綠色通道”

醫(yī)院是集中采購的主體，作為醫(yī)院的代表除招標(biāo)工作之外，也要解決缺藥問題。對于生、冷、背的藥品，應(yīng)建立一個目錄，簡化各種手續(xù)，放松價格，并且主動尋找生產(chǎn)廠家。對于一些有效期短易過期變質(zhì)的藥品，如解氟靈、各種抗蛇毒血清搶救藥等最好能統(tǒng)一組織、安排、聯(lián)系廠家生產(chǎn)，統(tǒng)一備貨，統(tǒng)一供應(yīng)，既能保證醫(yī)院有藥用，又不致于過期報廢。對于一些價格昂貴的特殊疾病用藥、轉(zhuǎn)診會診用藥，也可統(tǒng)一安排一個便捷的購進渠道。

3.5 適當(dāng)增加藥學(xué)人員參與評標(biāo)

評標(biāo)時應(yīng)適當(dāng)增加藥學(xué)人員的比例[3]，尤其是一線采購人員?，F(xiàn)在的評標(biāo)專家以醫(yī)學(xué)專家為主，他們僅熟悉?？朴盟?，對學(xué)科以外的多數(shù)藥品并不了解，對藥品價格、生產(chǎn)廠家、藥品質(zhì)量更不清楚。醫(yī)、藥管理人員對政策層面的內(nèi)容比較熟悉，但對價格并不敏感。而藥品采購負責(zé)人、采購員等因長期從事具體業(yè)務(wù)，對生產(chǎn)廠家，配送公司，藥品的具體規(guī)格、含量、包裝、同類藥等都有所了解，特別是價格方面就更加清楚。

3.6 統(tǒng)一質(zhì)量監(jiān)管，明確質(zhì)量問題責(zé)任

醫(yī)療機構(gòu)只能從外觀性狀簡單觀察藥品，而不能把握藥品內(nèi)在質(zhì)量，因此采購中心應(yīng)聯(lián)合藥品監(jiān)督部門對集中采購的各個環(huán)節(jié)把關(guān)，保證中標(biāo)藥品的質(zhì)量。如果正常購進的中標(biāo)藥品出現(xiàn)質(zhì)量問題如“亮菌甲素事件”，采購中心應(yīng)協(xié)調(diào)解決，明確責(zé)任在生產(chǎn)廠家或配送公司，而不由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)巨大的賠償責(zé)任。

3.7 建立健全信用評估體系

為保證集中采購的持續(xù)健康發(fā)展，應(yīng)建立一個信用評估體系，定期對采購中心、投標(biāo)企業(yè)、配送企業(yè)、醫(yī)療機構(gòu)進行信用評估分級，以懲罰、剔除那些不守規(guī)范的企業(yè)，提高各自的自律能力。有了誠信，采購中心才能公平公正，投標(biāo)企業(yè)才能不弄虛作假，配送企業(yè)才能不挑肥揀瘦，醫(yī)療機構(gòu)也才能及時結(jié)算，集中采購工作才能和諧、規(guī)范地進行。

3.8 加強監(jiān)管，加大處罰力度

采購中心應(yīng)定期或不定期組織檢查藥品集中采購的執(zhí)行情況，對惡意投標(biāo)、隨意撤標(biāo)、弄虛作假、不按規(guī)定配送等違規(guī)違紀(jì)行為予以通報、警告、罰款、取消資格等處罰。同時也可聘請社會監(jiān)督員、邀請紀(jì)檢部門參與全程監(jiān)管，增加集中采購的透明度，堅決遏制不法廠商的鉆營和腐敗不正之風(fēng)。

3.9 規(guī)范中標(biāo)藥品臨床合理使用

中標(biāo)藥品的使用是集中采購的最終環(huán)節(jié)，也是造成看病貴、導(dǎo)致醫(yī)藥費用增長的關(guān)鍵因素之一。醫(yī)院藥事管理委員會和臨床藥師要充分發(fā)揮作用，監(jiān)督好臨床醫(yī)師的處方行為，嚴(yán)格按照相應(yīng)疾病的臨床用藥指南及規(guī)范用藥，充分發(fā)揮藥物經(jīng)濟學(xué)在藥物治療中的作用，提高臨床用藥水平。

4 結(jié)語

藥品集中采購是一個復(fù)雜的過程，牽涉到方方面面，除了衛(wèi)生部門的努力之外，還需要藥監(jiān)部門對新藥、新規(guī)格、新劑型的嚴(yán)格審批，物價部門對藥品的合理定價，更需要各級政府對公立醫(yī)院的投入。相信在新醫(yī)改的進程中，隨著國家基本藥物制度的推進，藥品集中采購一定能規(guī)范操作，保證供應(yīng)，保證質(zhì)量，降低藥價。

[1]李曦東.新政下醫(yī)藥商業(yè)競爭格局變化趨勢分析[J].海峽藥學(xué)，2009，21(9):196－198.

[2]姚紅衛(wèi)，解慶東.藥品招標(biāo)采購對醫(yī)院藥品供應(yīng)的影響[J].中國藥業(yè)，2009，18(22):1.

[3]陳鳳武，孫志宏，畢 猛.部分醫(yī)院藥品集中招標(biāo)采購的幾點啟示[J].實用醫(yī)藥雜志，2007，24(11):1 406－1 407.

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