楊文祎

(蘇州市立醫(yī)院本部婦產科 江蘇蘇州 215000)

胎盤植入17例臨床分析

楊文祎

(蘇州市立醫(yī)院本部婦產科 江蘇蘇州 215000)

目的 探討胎盤植入的相關因素、診斷、治療及預防。方法 用回顧性分析方法收集我院近3年來17例胎盤植入病例的有關資料,包括植入的類型、臨床表現(xiàn)、出血量、治療情況及預后。結果 1例行子宮全切術,1例保守性手術治療,5例行DSA下行子宮動脈栓塞、甲氨喋呤化療術,結合米非司酮治療,10例行甲氨喋呤肌注結合米非司酮保守治療,均成功,無一例死亡。結論 胎盤植入與不良生育史,宮腔操作史,胎盤位置異常,子宮內膜病變等密切相關。其治療需根據(jù)植入的類型,出血量,病情嚴重程度制定個體化的治療方案,選擇手術治療或保守治療。

胎盤植入 病因 治療

胎盤植入是產科少見而危重的并發(fā)癥,發(fā)病率逐年升高。其臨床表現(xiàn)特征為胎兒娩出后胎盤不剝離或部分剝離,或孕期自發(fā)性子宮穿孔,發(fā)生致命性大出血,多需子宮切除才能控制出血,處理不及時可導致彌散性血管內凝血,危及患者生命。本文就我院近3年來發(fā)生的17例胎盤植入病例進行分析,對胎盤植入的診斷、治療及預防進行探討。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2008年6月至2011年6月,我院胎盤植入17例,年齡23～41歲,孕29～38+5周,均為多次妊娠,妊娠次數(shù)2～8次,平均3.6次,其中合并前置胎盤2例,有剖宮產史2例,子宮蛻膜、羊膜炎3例,雙胎1例;17例病人中部分植入16例,完全植入1例。

1.2 方法

用回顧性分析方法收集病例的有關資料,包括胎盤植入的類型,出血量、治療情況、預后及臨床分析。

1.3 臨床表現(xiàn)

17例病例中,14例產前無癥狀,3例有孕期出血,1例產前B超診斷胎盤植入,2例剖宮產術中胎盤不能自娩,行人工剝離,剝離不全,檢查發(fā)現(xiàn)部分胎盤與子宮肌層緊密無間隙,診斷為胎盤植入, 1例胎兒娩出,胎盤不下,徒手剝離發(fā)現(xiàn)胎盤與子宮壁間無間隙,粘連成一體,結合B超診斷為完全植入性胎盤。14例平產胎兒娩出后胎盤不能自娩,行徒手剝離出部分胎盤,另有部分胎盤與子宮壁粘連緊密無間隙,結合B超診斷為部分性胎盤植入。所有病例中出血＞2000mL者4例,＞500mL者12例。

1.4 治療方法

17例胎盤植入患者中,保守治療16例。1例術前根據(jù)B超診斷為“中央性前置胎盤伴植入疤痕子宮”,行剖宮產術,術中人工剝離胎盤,出血洶涌,行子宮切除術。1例因“產前出血中央性前置胎盤”行剖宮產術,術中部分胎盤植入,用大號刮匙、剪刀清除胎盤,創(chuàng)面用可吸收線縫扎止血,行雙側子宮動脈下行支結扎,并行子宮捆綁術。15例平產后胎盤人工剝離不全,行鉗刮術,其中1例胎盤完全無法剝離,產后行B超提示胎盤植入,這15例中5例在DSA下行子宮動脈栓塞術,術中予甲氨喋呤50～100mg化療,并予口服米非司酮50mgqd,治療4～16d后復查B超提示少許血流信號,或無明顯血流信號,行清宮術,清除殘留胎盤組織,再次復查B超未見胎盤組織;10例予甲氨喋呤100mg肌注,并予口服米非司酮50mgqd,治療7～29d后復查B超,行清宮術。在用甲氨喋呤及米非司酮治療期間暫停哺乳,監(jiān)測血常規(guī)及肝腎功能的變化,均予促進子宮收縮、止血及抗生素預防感染治療。

2 結果

我院3年間胎盤植入發(fā)生17例,均為多次妊娠,合并前置胎盤2例,1例胎盤植入左側宮角,2例有剖宮產史,有人流、清宮等宮腔操作史者9例。出血量>500mL12例,>2000mL4例,輸用血制品者8例。1例行子宮全切術,1例局部縫合、子宮動脈結扎及子宮捆綁止血,5例行DSA下行子宮動脈栓塞、甲氨喋呤化療術,結合米非司酮治療,10例行甲氨喋呤肌注結合米非司酮保守治療,均成功,無一例死亡。

3 討論

3.1 胎盤植入的病因

胎盤植入是因為子宮蛻膜發(fā)育不良,為獲取血供,胎盤絨毛組織從底蛻蟆發(fā)育不全深入子宮肌層,甚至達漿膜層所致。其誘發(fā)因素為子宮內膜損傷或炎癥、胎盤附著部位異常、疤痕子宮或子宮本身的病變[1]。因此,有宮腔操作史或有剖宮產手術史及合并前置胎盤者如出現(xiàn)相關臨床癥狀,均應警惕胎盤植入的存在。Russo M等研究表明,多次剖宮產史及輔助生殖技術的應用增加了胎盤植入的發(fā)生率[2]。

3.2 胎盤植入的診斷方法

根據(jù)植入程度不同可分為3種,即粘連性胎盤、植入性胎盤、穿透性胎盤,根據(jù)植入面積不同,可分為部分性和完全性2種[3]。目前,診斷的主要方法有:(1)臨床表現(xiàn):臨床主要表現(xiàn)為第三產程延長、產后出血、子宮穿孔和繼發(fā)感染。產時或術中發(fā)現(xiàn)胎盤不能自行剝離,徒手剝離時發(fā)現(xiàn)胎盤部分或全部與子宮肌壁緊密相連,不能分離。(2)影像學檢查:彩色超聲多譜勒及磁共振圖像(MRI)均對胎盤植入有肯定的診斷價值[4]。(3)病理學診斷:絨毛直接植入肌層或徒手剝離及刮宮的胎盤組織鏡檢均見子宮肌層碎片[5]。另外,血清AFP檢測及內鏡檢查均可作為胎盤植入的輔助檢查方法。

3.3 胎盤植入的治療方案

治療方案的制定應根據(jù)患者病情及有無生育要求具體分析,個體化治療。如出血兇猛,無法遏制,且無生育要求者,在輸用血制品的同時,宜及時進行子宮切除,搶救產婦生命。有生育要求的患者,在病情允許的情況下,盡量考慮保守性治療:(1)保守性手術治療,術中用大刮匙、剪刀等剔除植入的胎盤組織,局部縫合止血,必要時行子宮動脈結扎及子宮捆綁術?；蛐凶訉m部分切除術。(2)出血量多、植入面積大、程度深或B超提示血流豐富者,為安全起見,可先行子宮動脈栓塞術,阻斷血流,減少出血風險,術中同時應用甲氨碟呤進一步殺死胎盤組織。(3)出血量少、植入面積較小、程度較淺者可直接行甲氨喋呤肌注化療。在用甲氨喋呤方案治療的同時可用米非司酮配伍,加速胎盤組織的壞死、脫落,治療期間可根據(jù)血HCG下降程度及B超觀察療效,行清宮術清除宮內殘余胎盤組織。

3.4 預防

胎盤植入可能出現(xiàn)子宮穿孔,膀胱、直腸損傷,發(fā)生致命性大出血,必要時可能需子宮切除才能控制出血,處理不及時可導致彌散性血管內凝血(DIC),危及患者生命。因此,預防胎盤植入的發(fā)生非常重要,根據(jù)其誘發(fā)因素:(1)子宮內膜損傷,包括人流、清宮、胎盤徒手剝離等宮腔操作所致的子宮內膜炎癥、損傷;(2)胎盤附著部位異常,如前置胎盤及低置胎盤;(3)子宮手術史:如剖宮產術、子宮肌瘤剔除術等,胎盤附著在子宮疤痕處;(4)生育過多:多次生育可引起子宮內膜反復損傷,易導致胎盤植入。我們歸納出胎盤植入的預防方法主要有:做好計劃生育及避孕,減少多次生育的發(fā)生,盡量減少人流等宮腔操作,嚴格掌握剖宮產指征,預防感染,避免醫(yī)源性因素所致的子宮內膜損傷,這些對于降低胎盤植入的發(fā)生率都有重要的意義。

[1]M ilovanov AP.Dimova EA Disputable problems of the pathogenesis of implantation of the placenta into the uterine wall[J].Arkh Patol,2011,73(2):54～57.

[2]Russo M,Krenz EI,Hart SR.Kirsch D.Multidisciplinary approach to the management of placenta accreta[J].Ochsner J,2011,11(1): 84～88.

[3]楊田如,夏宗懿.胎盤植入的診斷[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志, 2000,8(5):116～117.

[4]Esakoff TF,Sparks TN,Cheng YW,et al.Diagnosis and morbidity of placentaaccreta[J].U ltrasoundObstetGynecol,2011,37(3):324～327.

[5]江元慧,王永清,趙揚玉,等.胎盤植入21例分析[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志,2010,18(2):1006～9534.

R714.462

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1674-0742(2011)11(b)-0092-02

2011-08-23