初琦

(長春市婦產(chǎn)醫(yī)院 長春 130000)

剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮妊娠(CSP)是臨床上比較罕見并且對患者生命或生育功能危害性極大的一種特殊的異位妊娠,也是剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一,臨床資料顯示,其發(fā)生率為1∶1800～1∶2216,占所有異位妊娠的6.1%,占有剖宮產(chǎn)史的婦女中CSP發(fā)生率為0.15%,在我國CSP發(fā)生率為4.4%[1],隨著近年來剖宮產(chǎn)率不斷上升,CSP的發(fā)生率也成不斷上升趨勢。由于其病因不清及病理的特殊性,常常引起誤診和漏診,在盲目清宮中引起大出血,甚至子宮切除,發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥,甚至使婦女喪失生育能力,嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。我院自2008年6月至2010年12月對收治的29例剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮妊娠婦女進(jìn)行宮腔鏡下清宮治療,取得較為滿意的效果,現(xiàn)將臨床觀察報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院自2008年6月至2010年12月共收治CSP患者29例,年齡23～47歲,平均35.1歲,所有婦女均為剖宮產(chǎn)手術(shù),距上次剖宮產(chǎn)術(shù)1～8年,平均4.9年,其中剖宮產(chǎn)術(shù)后第一次妊娠14例,剖宮產(chǎn)術(shù)后2次以上妊娠7例,5例在院外診斷早孕而行人工流產(chǎn)術(shù),8例在院外診斷不全流產(chǎn)而行清宮術(shù),所有患者均有停經(jīng)史,停經(jīng)天數(shù)為43～81d,其中22例均在停經(jīng)60d以下,7例為停經(jīng)61～81d;稽留流產(chǎn)4例,先兆流產(chǎn)9例,陰道少量流血伴下腹隱痛16例。B超檢查:宮腔內(nèi)未見妊娠囊,剖宮產(chǎn)切口瘢痕處可見妊娠囊或瘢痕處可見混合性包塊侵入肌層,團(tuán)塊周圍血運(yùn)豐富;子宮前壁不連續(xù),血HCG陽性,明顯增高。宮腔鏡檢查見子宮切口瘢痕處附著暗紅色壞死組織。

1.2 治療方法

所有患者治療前均進(jìn)行超聲檢查,給予米非司酮25mg,每12小時(shí)1次,連服3d或肌注甲氨蝶呤(MTX)20mg殺胚治療5d,5d后復(fù)查彩超及血β-HCG,采用宮腔鏡進(jìn)行清宮手術(shù)治療。患者取膀胱截石位,常規(guī)消毒鋪巾,采用德國Stoze電視宮腔鏡依次切除胚胎組織,進(jìn)行清宮,出血處用電凝止血,切除組織全部送檢。

2 結(jié)果

本組全部患者經(jīng)宮腔鏡治療后B超顯示包塊消失,其周圍血流信號明顯減少或消失。手術(shù)時(shí)間23～37min,平均(28.3±2.5)min,出血量27～110mL,平均(63.7±10.8)mL,所有患者均完成治療,平均住院5.3d。病理檢查:可見滋養(yǎng)層細(xì)胞及絨毛結(jié)構(gòu),子宮下段胎盤附著處可見蛻膜層或肌層缺失,為變性壞死的絨毛組織。術(shù)后6h血β-HCH水平開始下降,3～4周后恢復(fù)正常,30～44d月經(jīng)均恢復(fù)正常。隨訪3～6個(gè)月,B超檢查均正常,無再次妊娠發(fā)生。

3 討論

剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮妊娠(CSP)是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一,是一種特殊的宮內(nèi)異位妊娠,多發(fā)生在有剖宮產(chǎn)史的婦女,如不及時(shí)診斷或延誤治療會引起子宮破裂、大出血等并發(fā)癥,嚴(yán)重影響患者的生育和生命。而且由于其發(fā)病機(jī)制不明確,容易造成誤診和漏診。

目前,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為CSP的發(fā)生主要是由于受精卵通過切口瘢痕處的微小通道植入子宮肌層[2]。剖宮產(chǎn)后再次懷孕時(shí)由于胚囊著床在子宮下段前次剖宮產(chǎn)的瘢痕處,瘢痕處的結(jié)締組織多,局部蛻膜發(fā)育不良,孕囊著床后易植入肌層。剖宮產(chǎn)子宮切口愈合不良,孕卵進(jìn)入裂隙并種植于疤痕內(nèi),隨著妊娠月份的增加,患者發(fā)生大出血、子宮破裂、胎盤植入的危險(xiǎn)也不斷增加,盲目的清宮不能使絨毛完全剝離,有效的收縮,血竇開放不能自行關(guān)閉,出血不能自止,引起無法控制的大出血[3]。

宮腔鏡作為一種微創(chuàng)技術(shù)逐步運(yùn)用到臨床上,可清楚的觀察到整個(gè)子宮腔,辨別妊娠囊及種植部位的血管分布,可準(zhǔn)確剝離孕囊并止血,減少了術(shù)中出血的機(jī)率,避免了普通刮宮術(shù)容易造成子宮穿孔或大出血無法止血需緊急行子宮切除術(shù)的情況,而且其能成功清除妊娠組織,縫合修補(bǔ)子宮缺損,保留了患者的生育功能,還能減少再次瘢痕妊娠是在同一部位發(fā)生的可能性[4]。

總之,宮腔鏡下手術(shù)是治療剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮妊娠的有效方法,操作簡單、不良反應(yīng)少,可有效防止大出血,保留患者生育功能,是治療剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠目前較安全有效的手術(shù)方式,值得推廣使用。

[1]韋浪花,莊亞玲.剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處早期妊娠70例臨床分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2007,42(7):487～488.

[2]蔡美玲,祝亞平,萬小平.子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處妊娠診治進(jìn)展[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2009,18:232～234.

[3]祝賀,趙淑華,陳軍,等.宮腔鏡治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠臨床分析[J].中國婦幼保健,2010,32,119～120.

[4]楊小蕓,劉興會.剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠臨床特點(diǎn)及治療進(jìn)展[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2010,26(8):353.