景英朝 姚曉騰 荊國杰 祝 剛 林 才 謝乙團

1)廣東惠州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 惠州 516000 2)廣東惠州市中心人民醫(yī)院神經(jīng)外科 惠州 516000

頂枕葉腦動靜脈畸形致顱內(nèi)出血治療體會

景英朝1)姚曉騰1)荊國杰1)祝 剛2)林 才1)謝乙團1)

1)廣東惠州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 惠州 516000 2)廣東惠州市中心人民醫(yī)院神經(jīng)外科 惠州 516000

目的探討頂枕交界部腦動靜脈畸形(AVM)伴顱內(nèi)出血的治療方案。方法采用栓塞或栓塞聯(lián)合手術(shù)治療頂枕葉AVM伴顱內(nèi)出血患者31例,其中29例行單純介入栓塞(93.5%),2例因栓塞后頭顱CT證實再出血行急診手術(shù)清除血腫并切除畸形血管(6.5%)。結(jié)果本組無死亡病例,術(shù)后遺留命名性失語2例,6例術(shù)前伴肢體偏癱患者術(shù)后肌力均恢復(fù)滿意。結(jié)論血管內(nèi)栓塞或栓塞聯(lián)合手術(shù)病死率、并發(fā)癥發(fā)生率低,是治療枕頂葉AVM的有效方法。

腦動靜脈畸形;顱內(nèi)出血;介入栓塞;顯微手術(shù)

腦動靜脈畸形(AVM)是神經(jīng)外科常見的血管性疾病之一,是引起顱內(nèi)自發(fā)性出血的重要原因。有保守治療、顯微手術(shù)、血管內(nèi)栓塞治療、立體定向放射治療和綜合治療。2008-01～2011-01我院采用栓塞或栓塞聯(lián)合手術(shù)治療頂枕葉AVM伴顱內(nèi)出血31例,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組31例中男20例,女 11例;年齡17～49歲,平均27歲。大多以突發(fā)頭痛嘔吐、癲伴意識障礙為首發(fā)癥狀。伴單側(cè)肢體乏力或偏癱6例,失語19例。從出現(xiàn)癥狀到就診為1～5 h。

1.2 入院后處理 入院后全部急診行頭顱CT、全腦血管造影檢查,如無禁忌證,立即使用G-NB-2行動靜脈畸形栓塞治療。

1.3 病變情況 (1)出血部位：枕頂葉交界處,多靠近腦表。(2)顱內(nèi)出血量9～25m L。(3)GCS評分9～13分。(4)S-M分級Ⅱ～Ⅲ級。(5)全腦血管造影：供血動脈為大腦中動脈分支19例(61.3%),大腦中動脈分支與大腦后多支供血12例(39.7%),回流靜脈引流至矢狀竇28例(90%),引流至乙狀竇及橫竇、大腦內(nèi)靜脈3例(10%)。

2 結(jié)果

2例栓塞后 6 h內(nèi)出現(xiàn)患側(cè)瞳孔散大,頭顱CT證實AVM再次出血,行開顱顯微鏡下清除顱內(nèi)血腫并完整切除畸形血管團。29例患者3個月后復(fù)查,全腦血管造影示AVM血管團消失(閉塞＞90%)。術(shù)后遺留命名性失語2例,6例術(shù)前伴肢體偏癱者肌力恢復(fù)滿意。本組無死亡病例。

3 討論

3.1 枕頂葉AVM并破裂出血的特點 (1)大多數(shù)為大腦中動脈、大腦后動脈供血,供血動脈可為單支或數(shù)支。單支供血以大腦中動脈終末分支更常見,數(shù)支供血多為大腦中動脈/大腦后動脈雙重供血,多引流至矢狀竇、橫竇,其中1例引流至大腦內(nèi)靜脈。(2)術(shù)后較少出現(xiàn)神志及瞳孔改變,可能是由于該部位為腦功能啞區(qū),術(shù)前出血量不多,顱內(nèi)壓代償空間可以承受,對患者肌力、語言功能影響較小。

3.2 枕頂AVM并破裂出血的治療方式 AVM術(shù)前栓塞目的包括：(1)部分性栓塞：針對動靜脈畸形內(nèi)的出血因素,如動脈瘤或針對高流量的動靜脈瘺進行栓塞,改變腦部的血流動力學(xué)以緩解患者的臨床癥狀。(2)治愈性栓塞：即完全栓塞畸形團,使畸形團和引流靜脈不再顯影。(3)手術(shù)前或立體定向放射治療前栓塞,利于手術(shù)或放射治療[1]：本組手術(shù)前栓塞,是由于大腦中動脈終末段走行較直,AVM的血管內(nèi)治療容易達到。血管內(nèi)治療還可減少并發(fā)癥,明顯改善盜血癥狀。對發(fā)生栓塞后再出血的2例患者行開顱手術(shù)時發(fā)現(xiàn),AVM血管團通過栓塞大部分已鑄型,病灶內(nèi)壓力較低,分離容易,深部主要供血動脈已閉塞,術(shù)中出血少且容易控制,縮短了手術(shù)時間,提高手術(shù)安全性。

3.3 枕頂葉AVM治療體會

3.3.1 單純栓塞治療：Connors等[2]報道,血管內(nèi)介入栓塞治療AVM并發(fā)癥發(fā)生率15%左右,Ⅰ～Ⅱ級病例的并發(fā)癥少,且不會嚴重影響術(shù)后生存質(zhì)量。若酌情聯(lián)合手術(shù)治療,可將AVM的療效提高25%[3]。栓塞治療可減少對血流動力學(xué)的影響,使畸形血管團周圍長期處于擴張狀態(tài)的小動脈逐步適應(yīng)栓塞后的血流動力學(xué)變化,能使AVM 的體積縮小更容易分離,且可以去除某些增加出血機會的因素,如血流相關(guān)性動脈瘤、血管團內(nèi)假性動脈瘤、動靜脈瘺等,同時閉塞深部或手術(shù)難以接近的供血血管[4]。本組29例患者通過栓塞治療獲得滿意療效。

以大腦中動脈分支供血的AVM為例,透視下先將微導(dǎo)管和微導(dǎo)絲經(jīng)指引導(dǎo)管送入患側(cè)頸內(nèi)動脈,將微導(dǎo)絲置入大腦中動脈供血血管。將微導(dǎo)管緩慢前進,張力大時,后退釋放張力,如此反復(fù)調(diào)整微導(dǎo)管進退,緩慢將微導(dǎo)管置入大腦中動脈供血血管的接近畸形血管團處。在放大透視像密切觀察下,1 m L注射器緩慢注入外科膠G-NB-2,直到微導(dǎo)管遠端供血動脈稍有反流,停止注膠。栓塞后立即行頸內(nèi)動脈造影示畸形團全部閉塞(＞90%)。

3.3.2 栓塞聯(lián)合手術(shù)：本組2例患者,由于術(shù)前行DSA檢查,對供血動脈和引流靜脈已有充分了解,不僅可以準確設(shè)計手術(shù)入路,而且術(shù)前通過血管內(nèi)栓塞,畸形血管團基本鑄型,結(jié)合畸形血管團周圍固有的瘤巢有利于術(shù)者辨別病灶分界,縮短手術(shù)時間并減少術(shù)中出血。切除病變血管團時先尋找其供血動脈,盡量靠近輸入端分離電凝后切斷。術(shù)中我們利用雙極電凝鑷,在不電凝的情況下,試夾血管辨別動脈化的靜脈,若為動脈化的靜脈即可見畸形血管團迅速膨脹。

3.4 影響枕頂葉AVM預(yù)后的因素 除AVM大小、分級、鄰近腦功能區(qū)、引流靜脈、供血動脈、年齡、合并動脈瘤、血管團的彌散程度和術(shù)前狀態(tài)等因素外,我們認為合理的治療方式、嚴密病情觀察、術(shù)者對栓塞及顯微手術(shù)的熟悉程度也是重要因素。因此,術(shù)者必須加強基本功訓(xùn)練,熟練掌握栓塞及顯微手術(shù)技能。

雖然對AVM治療方式尚無統(tǒng)一方案,但顯微手術(shù)聯(lián)合術(shù)前或術(shù)中栓塞綜合治療,擴大了手術(shù)適應(yīng)證,減少并發(fā)癥及病死率,是目前的治療AVM的有效方法[5-8]。治療前必須充分考慮到疾病本身的風(fēng)險和治療風(fēng)險,個體化治療方案是治療AVM的最佳選擇。

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Surgical strategy of arteriovenousmalformation located in parietal-occipital lobewith intracranial bleeding

Jing Yingchao,Yao X iaoteng,Jing Guojie,et al.Departmentof Neurosurgery,the First Peop le's Hospital of Huizhou,Huizhou516000,China

ObjectiveTo discuss the surgical strategy of ateriovenousmalformation located in parietal-occipital lobe with intracranial bleeding.MethodsThirry-one patients w ith parietal-occipital lobe AVM with intracranial hemorrhage treated by interventional embo lism orm icrosurgery with pre-surgical embo lism w ere retrospec tively ana lyzed,of w hichmanifested as sudden headache,epilepsy in 24 patients(77.4%),29 patients(93.5%)w ere cured by embolism,2 patients(6.5%)w ere confirmed recurrent hemorrhage by head CT after interventional embo lization and underwent emergency surgery to remove thehematoma and resection of AVM s.ResultsNo deaths occured,2 patients remained nom inal aphasia,6 patientsw ith p reoperative hem iparalysis got satisfactory recovery ofmuscle strength.ConclusionEndovascular embolism orm icrosurgical resection combined w ith pre-operative embolism is a safe and effective w ay in treating AVM of parietal-occipital lobe,and can reduce the mortality and comp lication rate.

A teriovenousmalformation;Intracranialbleeding;Interventional embolism;M icrosurgery

R743.34

A

1673-5110(2011)09-0022-02

(收稿2011-04-01)