黃艮彬 侯俊霞 姚龍騰

福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬寧德市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 寧德 352100

帶狀皰疹病毒性腦膜腦炎14例分析

黃艮彬 侯俊霞 姚龍騰

福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬寧德市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 寧德 352100

目的探討帶狀皰疹病毒性腦膜腦炎(HZVE)的發(fā)病特點(diǎn)、診斷與治療。方法對(duì)14例HZVE病人臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果所有病人除表現(xiàn)有腦膜腦炎臨床表現(xiàn)外,均有典型的三叉神經(jīng)、枕神經(jīng)及肋間神經(jīng)支配區(qū)皮膚皰疹,大部分患者腦炎癥狀出現(xiàn)于皮疹之后,多數(shù)以頭痛為首發(fā)癥狀;腦脊液白細(xì)胞可輕中度增加,以淋巴細(xì)胞為主,抗病毒等治療效果良好。結(jié)論腦神經(jīng)支配區(qū)帶狀皰疹感染患者,如出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、眩暈、精神癥狀、腦膜刺激征等表現(xiàn),應(yīng)考慮有HZVE的可能,及時(shí)予腰穿明確診斷,早期給予抗病毒等治療。

帶狀皰疹;病毒性腦膜腦炎

帶狀皰疹是一種常見(jiàn)病及多發(fā)病,近年發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。當(dāng)病人在機(jī)體抗力低下時(shí)可侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)而引起腦膜腦炎,易被誤診、漏診。現(xiàn)將我科2000-01～2010-06收治的14例帶狀皰疹性腦膜腦炎病人分析報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2000-01～2010-06我院共收治帶狀皰疹性腦膜腦炎病人14例,均符合帶狀皰疹性腦膜腦炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1],男8例,女 6例,年齡15～ 76歲,平均 57.3歲;其中＜20歲1例,20～50歲5例,＞50～80歲8例。有糖尿病史4例,高血壓史2例,腦梗死病史1例。誘發(fā)因素：上呼吸道感染3例,肺部感染1例,勞累3例,腫瘤化療1例,酗酒1例,外傷骨折1例。

1.2 帶狀皰疹累及周?chē)窠?jīng)部位 累及三叉神經(jīng)5例,其中眼支3例,上頜支 1例,另 1例同時(shí)累及上、下頜支;累及面神經(jīng)4例;同時(shí)累及三叉神經(jīng)、面神經(jīng)3例;累及肋間神經(jīng)1例;累及枕神經(jīng)1例。7例出現(xiàn)周?chē)悦姘c,伴耳廓、乳突區(qū)疼痛(Ramsay-Hunt綜合征)。

1.3 帶狀皰疹與腦膜腦炎的發(fā)病時(shí)間 帶狀皰疹后發(fā)生腦膜腦炎9例,相隔1～21 d,平均7.8 d;腦膜腦炎后發(fā)生帶狀皰疹3例,相隔2～5 d,平均3.7 d;帶狀皰疹與腦膜腦炎同時(shí)發(fā)病2例。

1.4 臨床表現(xiàn) 14例患者分別有顏面部、外耳道、枕部、胸背部紅色簇狀皰疹呈帶狀分布;伴角膜皰疹3例。其中頭、面部疼痛13例,眼痛5例,胸部疼痛1例,眩暈9例,意識(shí)障礙3例,精神癥狀2例,全身抽搐1例,嘔吐5例,眼震3例,周?chē)悦姘c7例,輕偏癱2例,共濟(jì)征 9例,病理征3例,頸部抵抗9例,凱爾尼格征陽(yáng)性6例,發(fā)熱7例,體溫 37.2～38.7℃。

1.5 輔助檢查 13例患者均行血常規(guī)檢查：白細(xì)胞增高者7例(10.7～13.5)×109/L,血糖增高者 5例。所有患者均行腰穿查腦脊液：顱內(nèi)壓增高者7例,其中1例＞300 mm H2O;潘氏反應(yīng)陽(yáng)性6例;白細(xì)胞增高者 14例：(15～230)×109/L,平均48.6×109/L,皆表現(xiàn)為小淋巴細(xì)胞為主的淋巴細(xì)胞反應(yīng);蛋白0.16～1.15 g/L,平均0.572 g/L,蛋白增高者10例;糖和氯化物均正常。腦電圖檢查10例,其中7例表現(xiàn)為廣泛性低幅慢波。10例病人頭部CT檢查除4例顯示腔隙性腦梗死外余未見(jiàn)異常。頭顱M RI檢查7例,4例顯示多發(fā)性腔隙灶或腔隙性腦梗死;1例顯示顳葉斑片狀異常信號(hào),T1W I呈等信號(hào),T2WI和FLA IR呈高信號(hào);1例顯示小腦斑片狀異常信號(hào),T1WI呈略低信號(hào),T2WI和FLAIR呈高信號(hào)。

1.6 治療及預(yù)后 本組腦膜腦炎后發(fā)生帶狀皰疹的3例患者入院時(shí)均誤診,1例入院時(shí)診斷為結(jié)核性腦膜炎,給予抗結(jié)核治療,于入院后3 d出現(xiàn)皰疹,停用抗結(jié)核治療藥物,改用阿昔洛韋等治療;另2例入院時(shí)均誤診為其他病毒性腦膜腦炎。所有患者均應(yīng)用阿昔洛韋15～30 mg/(kg?d),療程14～21 d,輔以甘露醇脫水、鎮(zhèn)痛劑及神經(jīng)保護(hù)劑,合并細(xì)菌感染者加用抗生素,部分患者在積極抗病毒治療的基礎(chǔ)上加用糖皮質(zhì)激素治療。14例患者均基本治愈,5例遺留不同程度神經(jīng)痛,4例遺留不同程度周?chē)悦姘c,3例遺留輕度頭暈,1例遺留輕度智能障礙。

2 討論

帶狀皰疹(HZ)和水痘同屬水痘帶皰病毒(VZV)感染;當(dāng)人類(lèi)首次感染VZV時(shí),表現(xiàn)為水痘;第二次感染VZV即表現(xiàn)為帶狀皰疹。目前認(rèn)為人類(lèi)第二次感染VZV不是外源性而是第一次感染后,部分病毒潛伏在脊髓后神經(jīng)節(jié)內(nèi)根或半月神經(jīng)節(jié)內(nèi),這些無(wú)活性的病毒,在機(jī)體免疫狀態(tài)失調(diào),主要是細(xì)胞功能低下的情況下,潛伏的病毒可被激活并復(fù)制,沿感覺(jué)神經(jīng)離心傳到相應(yīng)皮膚引起皮疹,或沿神經(jīng)上行進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起腦炎、無(wú)菌性腦膜炎、脊髓炎、急性腦血管病等并發(fā)癥[2],有時(shí)可引起急性視網(wǎng)膜壞死[3],而腦炎通常遺留嚴(yán)重的后遺癥狀[4]。由VSV感染引起的腦血管炎較為少見(jiàn),但可能是兒童腦卒中發(fā)生的一個(gè)原因[5-6]。年齡、上呼吸道感染、過(guò)度勞累、腫瘤及化療、長(zhǎng)期應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素治療等是導(dǎo)致帶狀皰疹性腦膜炎發(fā)生的重要因素[6]。本組糖尿病史4例,高血壓史2例,腦梗死史1例,提示糖尿病可能也是一個(gè)重要的危險(xiǎn)因素。本組誘發(fā)因素：上呼吸道感染3例,肺部感染1例,勞累3例,腫瘤化療1例,酗酒1例,外傷骨折1例。

Jemsek等[1]提出 HZAE的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)有腦炎的臨床表現(xiàn);(2)有帶狀皰疹的臨床證據(jù);(3)彌散性異常EEG;(4)符合腦炎的腦脊液改變;其中典型皮疹及多腦神經(jīng)損害為其相對(duì)特征性臨床表現(xiàn)。HZVE病人多發(fā)于40歲以上成人,占帶狀皰疹病人的0.5%,大部分病人有先發(fā)的腦神經(jīng)帶狀皰疹,隨后出現(xiàn)腦膜腦炎臨床表現(xiàn);少數(shù)病人腦損害可先于皮疹或與皮疹同時(shí)存在。本組患者平均年齡57.3歲,帶狀皰疹后發(fā)生腦膜腦炎9例,平均相隔7.8 d;腦膜腦炎后發(fā)生帶狀皰疹3例,帶狀皰疹與腦膜腦炎同時(shí)發(fā)病2例。應(yīng)當(dāng)引起注意的是本組1例糖尿病患者病程中除了皮疹分布區(qū)疼痛及周?chē)窠?jīng)損害臨床表現(xiàn)外,無(wú)明顯腦炎或腦膜炎的臨床表現(xiàn),但結(jié)合炎性腦脊液結(jié)果和異常 EEG表現(xiàn),仍診斷為HZVE。故對(duì)于患有糖尿病等免疫機(jī)能低下的HZVE患者,其臨床表現(xiàn)有可能不典型,應(yīng)注意避免漏診和誤診。另外,本組病例帶狀皰疹累及周?chē)窠?jīng)的部位以腦神經(jīng)明顯多見(jiàn),14例中12例累及腦神經(jīng),占85.7%,且本組9例出現(xiàn)小腦損害的臨床表現(xiàn),較以往文獻(xiàn)報(bào)道多見(jiàn)[7]。其原因考慮可能與VZV沿三叉神經(jīng)或面神經(jīng)上行進(jìn)入后顱窩,易累及小腦有關(guān);而累及肋間神經(jīng)的1例患者考慮VZV可能是通過(guò)交感神經(jīng)向中樞神經(jīng)系統(tǒng)遷移。對(duì)于腦膜腦炎后發(fā)生帶狀皰疹的患者臨床極易誤診,本組3例均誤診。

CSF檢查是一種簡(jiǎn)單而重要的輔助診斷方法[8],本組病例顯示CSF壓力輕至中度升高,白細(xì)胞計(jì)數(shù)均輕中度升高,皆表現(xiàn)為小淋巴細(xì)胞為主的淋巴細(xì)胞反應(yīng);蛋白質(zhì)10例高于正常,糖和氯化物正常。本組腦電圖檢查10例,其中7例表現(xiàn)為廣泛性低幅慢波;頭部M RI檢查發(fā)現(xiàn)小腦及顳葉斑片狀異常信號(hào)各1例,均與文獻(xiàn)報(bào)道相似[9]。

阿昔洛韋是目前治療帶狀皰疹首選的抗病毒藥物,具有高效、低毒、對(duì)炎癥細(xì)胞有高度選擇性,應(yīng)予早期足量靜脈應(yīng)用;此外,據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,更昔洛韋較阿昔洛韋作用更快、更強(qiáng),且不良反應(yīng)少,臨床亦可選用[10]。采用皮質(zhì)類(lèi)固醇激素聯(lián)合抗病毒藥物治療能減少后遺癥的發(fā)生;但要正確掌握抗病毒藥物、糖皮質(zhì)激素及對(duì)癥療法合理運(yùn)用;如果有免疫抑制表現(xiàn)或糖尿病患者一般不用糖皮質(zhì)激素,可加用干擾素、胸腺肽等。本組患者經(jīng)積極治療無(wú)死亡病例,部分病例遺留輕微后遺癥,預(yù)后均良好。

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Analysis of 14 casesof herpes zostermeningoencephalitis

H uang Genbin,Hou Junxia,Yao Longteng.Department of Neurology,the A f filiated Ningde Hospital of Fujian University of Traditional Chinese Medicine,Ningde352100,China

ObjectiveTo investigate the characteristics,diagnosis and treatment of herpes zoster meningoencephalitis.MethodsClinical data of 14 cases of herpes zostermeningoencephalitis patientsw ere analyzed.ResultsAll the patients had classical skin herpes in theareaof intercostals nerve,occipital never and trigem inal nerve contro lled excep t for the clinicalmanifestation ofmeningoencephalitis,w hich follow ing herpes in majority patients,generality,headache w as the first symp tom;the number of the whiteblood cell in cerebral spinal fluid increasedm ild-to-moderately.Mostly were lymphocyte,anti-virus drugs were effective.ConclusionThe patients with herpes zoster in the area of the cranial nerve,if they have sym ptoms such as fever,headache,vertigo,mental disorder ormeningeal irritation sign,herpes zostermeningoencephalitismust be considered,then check the cerebral spina l fluid and give anti-virus d rugs as early as possible.

H erpes zoster;H erpes zoster meningoencephalitis

R752.1+1;R512.3

A

1673-5110(2011)09-0016-03

(收稿2011-04-05)