付靜靜，劉立安

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南250014;2.青島市海慈醫(yī)療集團(tuán)，山東青島266033)

對(duì)臨床癥狀進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化、定量化的評(píng)定，以獲得比較客觀的、可比的和數(shù)量化的資料，是目前臨床用于評(píng)定療效的重要方法，已被廣泛引入針灸臨床研究中，并不斷深入發(fā)展，對(duì)現(xiàn)代針灸學(xué)臨床研究的療效評(píng)定起到了積極的推動(dòng)作用。

利用CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)資源檢索2005～2010年所有關(guān)于面神經(jīng)損傷的文獻(xiàn)資料，主題詞輸入“面神經(jīng)、評(píng)估”或“面癱、評(píng)價(jià)”等，獲得相關(guān)文獻(xiàn)資料78篇，將所涉及的面神經(jīng)功能評(píng)價(jià)方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析研究，結(jié)果顯示目前臨床上所用的面神經(jīng)功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)均為主觀評(píng)價(jià)法，大致可分為簡(jiǎn)易評(píng)定法和量表評(píng)定法兩大類(lèi)，這些評(píng)價(jià)方法雖有明確定義的標(biāo)準(zhǔn)，但因評(píng)價(jià)者的臨床經(jīng)驗(yàn)及對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的理解不同而產(chǎn)生差異，這種差異的大小嚴(yán)重影響了判斷結(jié)果的準(zhǔn)確性或可信性［1］。

本文就文獻(xiàn)中的評(píng)價(jià)方法進(jìn)行分類(lèi)分析并提出展望。

1 文獻(xiàn)概況

1.1 簡(jiǎn)易評(píng)定法［2］

共檢出28篇相關(guān)文獻(xiàn)，占文獻(xiàn)總量的35.90%，參照孫傳興《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》［2］，多數(shù)面神經(jīng)損傷的臨床研究?jī)H以“治愈”、“顯效”、“有效”、“無(wú)效”四級(jí)或“治愈率”、“非治愈率”二級(jí)指標(biāo)評(píng)價(jià)療效，僅為粗略評(píng)估，缺乏確切評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，且未對(duì)最初發(fā)病時(shí)的病情嚴(yán)重程度作出評(píng)價(jià)，不能準(zhǔn)確反映每個(gè)患者的病情及療效，使研究報(bào)道缺乏可信性。

1.2 量表評(píng)定法

1.2.1 House－Brackmann評(píng)價(jià)系統(tǒng)［3］

簡(jiǎn)稱(chēng)H－B法，共檢出26篇相關(guān)文獻(xiàn)，占文獻(xiàn)總量的33.33%。該系統(tǒng)是由美國(guó)耳鼻咽喉－頭頸外科學(xué)會(huì)面神經(jīng)障礙委員會(huì)推薦的唯一標(biāo)準(zhǔn)，為國(guó)際上使用最多的標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)觀察面部表情運(yùn)動(dòng)時(shí)的5種狀態(tài):前額紋、閉眼、面頰、嘴角及是否伴有聯(lián)動(dòng)或面肌痙攣，將其按變化輕重分為6級(jí)。其優(yōu)點(diǎn)在于既有綜合了靜態(tài)、動(dòng)態(tài)、聯(lián)動(dòng)及面肌痙攣的總體評(píng)分，又有針對(duì)各個(gè)面肌的細(xì)致的局部評(píng)分，缺點(diǎn)是總體評(píng)分中對(duì)各局部的納入不夠靈活，且不同程度面癱的分級(jí)描述過(guò)于細(xì)致，除非是臨床專(zhuān)業(yè)從事面神經(jīng)研究的醫(yī)務(wù)人員，否則很難準(zhǔn)確運(yùn)用其方法評(píng)估面癱程度［1］。

1.2.2 面神經(jīng)麻痹程度分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

共檢出11篇相關(guān)文獻(xiàn)，占文獻(xiàn)總量的14.10%，是由楊萬(wàn)章等［4］在“周?chē)悦嫔窠?jīng)麻痹的中西醫(yī)結(jié)合評(píng)定及療效標(biāo)準(zhǔn)(草案)”中提出的。該標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)點(diǎn)在于納入的動(dòng)作比H－B法更為全面，細(xì)化到10個(gè)表情評(píng)分，可全面反映面肌神經(jīng)損傷的程度;但與此同時(shí)，繁雜的細(xì)節(jié)增加了評(píng)價(jià)者的工作量，沒(méi)有針對(duì)每個(gè)動(dòng)作給出“比健側(cè)弱7.5、5、2.5分”的明確評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，并且沒(méi)有考慮聯(lián)動(dòng)等繼發(fā)性損害的影響。

1.2.3 面部殘疾指數(shù)(FDI)量表［5］

共檢出3篇相關(guān)文獻(xiàn)，占文獻(xiàn)總量的3.85%，該表通過(guò)簡(jiǎn)單的自評(píng)式問(wèn)卷，調(diào)查與面神經(jīng)損傷相關(guān)的面肌功能及其導(dǎo)致的社會(huì)心理變化，只需患者配合便可以在幾分鐘內(nèi)完成，并可以立即與前次的得分比較，以判斷療效。該量表具有較好的信度及構(gòu)建效度［6］，缺點(diǎn)在于，評(píng)分原則中未考慮可視面部表情動(dòng)作及聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)。

1.3 其他標(biāo)準(zhǔn)

另外10篇文獻(xiàn)中分別采用使用率極低的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，如sunnybrook(多倫多)量表［7］、周?chē)悦嫔窠?jīng)麻痹的臨床評(píng)估及療效判定標(biāo)準(zhǔn)方案(修訂案)［8］等，此類(lèi)多為近年提出的新標(biāo)準(zhǔn)，尚無(wú)大量臨床應(yīng)用報(bào)道證明其可信度及合理性，在此不作詳述。

評(píng)價(jià)的客觀性因素才是評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)具有科學(xué)性的重要依據(jù)，因而，基于以上主觀評(píng)價(jià)方法的各方面不足，近年來(lái)有學(xué)者提出了一系列客觀評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，如蔡志剛等［9］于1995年在客觀評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上(線性測(cè)量指數(shù)［10］和面神經(jīng)功能指數(shù)［11］)提出并完善了一套計(jì)算機(jī)化的“臨床量化的面神經(jīng)功能評(píng)價(jià)系統(tǒng)(QFES評(píng)價(jià)系統(tǒng))”，該系統(tǒng)應(yīng)用計(jì)算機(jī)對(duì)同一患者的靜止及各種不同表情的圖像進(jìn)行指標(biāo)測(cè)定，從而給出面神經(jīng)功能評(píng)價(jià)指數(shù)［12］。通過(guò)對(duì)面神經(jīng)功能正常者的計(jì)算機(jī)化與手工QFES測(cè)定的比較［13］證明了計(jì)算機(jī)化QFES的優(yōu)越性，即客觀、簡(jiǎn)便、可重復(fù)、廉價(jià)。但并未見(jiàn)應(yīng)用于面神經(jīng)損傷患者病情評(píng)定的臨床應(yīng)用報(bào)道，且未與目前臨床公認(rèn)的評(píng)價(jià)方法進(jìn)行比較，使其可信度存在爭(zhēng)議。指標(biāo)測(cè)定時(shí)各圖像標(biāo)志點(diǎn)需通過(guò)鼠標(biāo)人工標(biāo)定，仍不可避免的存在主觀誤差，使得其客觀性不足及可重復(fù)性不強(qiáng)。

2 展望

目前，面神經(jīng)功能的評(píng)價(jià)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，由于各評(píng)價(jià)方法在全面性、易行性、精確性、可靠性等方面各自存在著不同程度的不足，且不同的評(píng)價(jià)系統(tǒng)相關(guān)性差異大，相互轉(zhuǎn)換困難，使得面神經(jīng)損傷程度的評(píng)估無(wú)法統(tǒng)一，不同治療手段的效果無(wú)法進(jìn)行比較［14］。因此，探索一種簡(jiǎn)便易行、精確客觀的評(píng)價(jià)方法并使其標(biāo)準(zhǔn)化成為當(dāng)下急需繼續(xù)研究解決的問(wèn)題。有鑒于此，有學(xué)者［15～16］協(xié)同研究，推出了一種新的計(jì)算機(jī)評(píng)價(jià)系統(tǒng)，經(jīng)十一五國(guó)家支撐計(jì)劃及青島市科技局支持，現(xiàn)已基本完成。該系統(tǒng)通過(guò)數(shù)碼相機(jī)采集面癱患者面部圖像，對(duì)每位患者，在相同條件下(距離、相機(jī)參數(shù)等)拍攝閉眼、抬眉、皺鼻、鼓腮、張嘴等5個(gè)表情的表情像，啟動(dòng)評(píng)價(jià)系統(tǒng)，校驗(yàn)各個(gè)表情像的標(biāo)志點(diǎn)，系統(tǒng)自動(dòng)進(jìn)行面神經(jīng)功能評(píng)價(jià)指數(shù)的計(jì)算，得出5個(gè)表情的分別得分及合計(jì)總分共6項(xiàng)，綜合上述結(jié)果，從而評(píng)價(jià)面神經(jīng)功能指數(shù)。該系統(tǒng)操作簡(jiǎn)便，不需要過(guò)多的依賴(lài)操作者的專(zhuān)業(yè)水平，更大限度的排除了人為因素，實(shí)現(xiàn)了簡(jiǎn)便易行、客觀準(zhǔn)確及可重復(fù)性的有機(jī)結(jié)合，可用于患者病情評(píng)價(jià)及信息綜合管理，為進(jìn)行大樣本的臨床觀察、研究提供了技術(shù)支持。此課題現(xiàn)已順利通過(guò)驗(yàn)收評(píng)估，后續(xù)課題將進(jìn)一步的比較計(jì)算機(jī)評(píng)價(jià)系統(tǒng)與人工量表(HB評(píng)價(jià)，即目前臨床應(yīng)用最廣泛的人工量表評(píng)價(jià)系統(tǒng))兩種方法在評(píng)價(jià)面神經(jīng)損傷嚴(yán)重程度之間的相關(guān)性，探討計(jì)算機(jī)評(píng)價(jià)系統(tǒng)的臨床應(yīng)用的可行性，以期獲得一種可在臨床推廣使用的簡(jiǎn)便易行、精確客觀的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

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