張 迪，鄭雪平，余蘇萍

高位復(fù)雜性肛瘺因瘺管穿越外括約肌深層且多有支管道，是肛腸科疑難病之一，因此又被稱為難治性肛瘺。迄今為止，手術(shù)仍為治愈肛瘺的最有效方法。目前主要有括約肌切斷與保留括約肌兩種基本術(shù)式[1]，其中切斷括約肌術(shù)式有低切高掛法、切掛部分縫合術(shù)、同期多側(cè)掛線法、切開掛線曠置術(shù)、切掛對口引流術(shù)等；保留括約肌術(shù)式有瘺管剔除術(shù)、顯微肛瘺切除術(shù)、生物補片內(nèi)口修補術(shù)、生物蛋白膠封堵術(shù)以及推移瓣修補術(shù)等。目前，國外在治療高位肛瘺應(yīng)用較多的為直腸黏膜瓣推移修補術(shù)，國內(nèi)應(yīng)用相對較少，現(xiàn)將該術(shù)式臨床應(yīng)用現(xiàn)狀作一綜述。

1 推移瓣的開展

直腸黏膜瓣推移與肛周皮膚瓣推移修補肛瘺內(nèi)口作為肛瘺治療的重要手術(shù)方式，經(jīng)過不斷的發(fā)展及改良，現(xiàn)已應(yīng)用于多種肛腸疾病，且具有不損傷肛門功能，術(shù)后并發(fā)癥低，可重復(fù)治療的優(yōu)點。1902年Noble第一個介紹推移直腸黏膜瓣技術(shù)，并將此項手術(shù)方式用于修補直腸陰道瘺。1912年Elting于將此技術(shù)應(yīng)用于治療高位肛瘺。經(jīng)過一個世紀(jì)的發(fā)展，這種技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于治療括約肌外肛瘺、括約肌上肛瘺和高位經(jīng)括約肌肛瘺。Mangione JS[2]于1998年、Amin SN等[3]于2003年分別報道了類似直腸黏膜瓣推移治療肛瘺的新技術(shù)，即肛周V-Y皮膚瓣推移到齒線封閉內(nèi)口，且一次治愈率較高。此外，關(guān)于推移瓣治療肛腸疾病還有較多的臨床報道，如直腸陰道瘺、尿道直腸瘺的治療，肛管狹窄、直腸癌，肛管缺損、肛裂的治療等。

2 推移瓣修補手術(shù)基本操作及原則

臨床上治療高位復(fù)雜性肛瘺的推移瓣可以取自直腸（直腸推移瓣）、肛周皮膚（皮膚推移瓣），以及進一步發(fā)展的經(jīng)肛門袖狀推移瓣也有臨床報道[4]。

2.1 直腸黏膜瓣推移修補術(shù) 麻醉成功后充分暴露，明確內(nèi)口位置，完整切除內(nèi)口及周圍病變組織，在內(nèi)口上方作一“U”型皮瓣，剝離皮瓣包括黏膜、黏膜下層和部分內(nèi)括約肌，形成一底部寬于頂部的皮瓣(底部寬約為頂部的2倍)縫合內(nèi)口處括約肌層，將皮瓣下拉，覆蓋縫合創(chuàng)面，在完全無張力情況下將皮瓣與周圍用可吸收線組織縫合。瘺管的處理上靈活多樣，可隧道式切除，或瘺管切除后嚴(yán)密縫合。

2.2 肛周皮膚瓣推移修補術(shù) 在肛周皮膚做一“V”型切口，基地部應(yīng)包括內(nèi)口，側(cè)壁應(yīng)包括外口，在皮下脂肪層游離皮瓣以保證沒有張力，瘺管完整剔除，皮瓣向近端推移，與肛管內(nèi)口上部黏膜縫合，皮瓣的另一側(cè)敞開引流。

2.3 手術(shù)時的原則[5]⑴肛瘺的解剖必須精確。⑵仔細(xì)止血最為重要。⑶用作修補的直腸黏膜或皮膚瓣必須是廣基、寬蒂而且血供良好。⑷縫合應(yīng)完全避免張力。

3 臨床應(yīng)用

李升明[6]回顧性分析23例經(jīng)肛直腸黏膜瓣內(nèi)口修補術(shù)治療的高位肛瘺患者，結(jié)果全部治愈，故他認(rèn)為，直腸黏膜瓣內(nèi)口修補術(shù)作為一種新的保存肛門括約肌的手術(shù)方式，具有治愈率高，復(fù)發(fā)率低、無肛門失禁的優(yōu)勢，值得推廣應(yīng)用。臧傳波等[7]對用直腸內(nèi)推進瓣修補治療的6例高位肛瘺患者進行臨床觀察，肛門外口均愈合，無肛門失禁發(fā)生。Jacob等[8]通過文獻檢索，將1950年—2009年間肛瘺手術(shù)方法進行回顧性分析，得出結(jié)論為：纖維蛋白膠與直腸推移瓣治療肛瘺術(shù)后肛門失禁率低于其他手術(shù)方式。Uribe等[9]術(shù)后觀察采用瘺管切除直腸推移瓣封閉內(nèi)口術(shù)治療90例復(fù)雜性肛瘺的患者，結(jié)果患者術(shù)后最大肛管靜息壓及最大收縮壓明顯降低，且復(fù)發(fā)率低。葉偉明[10]采用內(nèi)口黏膜瓣封閉高位隧道式切除治療高位肛瘺12例，與傳統(tǒng)低切高掛治療高位肛瘺進行比較，發(fā)現(xiàn)二者治愈率無差異,但在術(shù)后主要并發(fā)癥的發(fā)生率以及肛管壓力的影響上,差異有顯著意義(P＜0.01)。他認(rèn)為，內(nèi)口封閉、肛直環(huán)內(nèi)隧道式切除管壁,可縮短療程,減輕痛苦,避免并發(fā)癥。Abbas等[11]對36例復(fù)雜性肛瘺患者采用直腸推移瓣治療，并對其遠(yuǎn)期療效進行觀察，其中2例患者未愈，其余全部治愈。他們認(rèn)為，直腸推移瓣在治療復(fù)雜性肛瘺方面，并發(fā)癥的發(fā)生率是患者可接受的，且肛瘺復(fù)發(fā)率低。胡克等[12]采用內(nèi)口遠(yuǎn)端皮瓣內(nèi)移封閉內(nèi)口術(shù)治療15例高位肛瘺患者，與采用傳統(tǒng)低位切開高位掛線相比，發(fā)現(xiàn)前者可縮短療程，減輕痛苦，避免并發(fā)癥。宮愛民等[13]采用臀大肌肌瓣移植并一期愈合治療高位肛瘺20例，治愈率100%。此外還有應(yīng)用直腸黏膜推移瓣治療小兒肛瘺，也取得較好的臨床效果[14-15]。

4 問題與展望

隨著對肛門部解剖不斷深入的了解，臨床認(rèn)為高位復(fù)雜性肛瘺的發(fā)生與隱窩感染有關(guān)?；谏鲜稣J(rèn)識，國外廣泛開展了經(jīng)肛直腸黏膜瓣內(nèi)口修補治療高位肛瘺[16],這一手術(shù)在源頭上阻斷了瘺管與腸腔之間的交通,達(dá)到治療肛瘺的目的。并具有創(chuàng)傷小、痛苦小,大便失禁發(fā)生率低等優(yōu)點。但是，國內(nèi)在應(yīng)用此技術(shù)治療肛瘺時存在一些問題。首先是暴露不充分的問題。國外患者較國內(nèi)患者肛管口徑大，內(nèi)口及內(nèi)口上方直腸腸腔暴露充分，操作時常從內(nèi)口上方做推移瓣游離，向下覆蓋內(nèi)口。針對存在的暴露問題，國內(nèi)有些醫(yī)生嘗試將內(nèi)口下皮膚瓣上移來封閉內(nèi)口，但又存在血供不良的問題，有些皮膚為炎性組織，組織脆弱，不適合向上游離封閉內(nèi)口。此外，皮瓣與直腸黏膜縫合切口向上，糞便容易進入縫合切口內(nèi)部造成切口部感染而使手術(shù)失敗。其次是瘺管切除問題。手術(shù)操作時要將瘺管清理干凈且又不損傷肛門括約肌，需要十分明確瘺管的走形，且需要較高的技術(shù)水平。臨床上有使用關(guān)節(jié)腔鏡隧道式切除瘺管，但器械過大，操作靈敏度較差，手術(shù)也較難進行。

目前臨床治療高位復(fù)雜性肛瘺手術(shù)方式多樣，但在尚缺乏隨機對照試驗的大宗病例研究，同時在臨床療效觀察上缺乏客觀評價指標(biāo)，仍受主觀因素影響較大。推移瓣在治療高位復(fù)雜性肛瘺方面有其獨特的優(yōu)勢，但醫(yī)生應(yīng)結(jié)合臨床實際選擇合適的手術(shù)方式，在選擇推移瓣修補內(nèi)口術(shù)時仍需要進一步慎思，以更好保護患者括約肌功能，減少術(shù)后并發(fā)癥，并為臨床治療高位復(fù)雜性肛瘺提供客觀科學(xué)的治療依據(jù)。

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