蔡敬澤，應(yīng)海瓊

肛瘺是肛腸外科常見病、多發(fā)病，是肛周皮膚與直腸肛管之間的慢性、病理性管道[1]，治療較為棘手。尤其是高位復(fù)雜性肛瘺，其病變部位周圍關(guān)系復(fù)雜，瘺管數(shù)目不定且行走多變，在診斷和治療上遠(yuǎn)較單純性肛瘺困難。三線引流術(shù)即高位主管皮筋掛線切割引流、低位支管對口拖線隧道引流、高位支管藥線腐蝕脫管引流。2003年以來，我們對50例不同類型的難治性肛瘺組合應(yīng)用切開或切除加“三線引流術(shù)”治療，取得滿意療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組均為高位復(fù)雜性肛瘺，管道呈全馬蹄形者3例，均為3個外口；半馬蹄形者47例，均為后馬蹄形瘺管，有1～2個外口。男39例，女11例；年齡21～65歲，平均45.5歲。病程1～13年，平均（6.0±2.8）年。合并痔12例，肛裂6例。

2 方法

2.1 手術(shù)方法 采用鞍麻20例，硬膜外麻醉24例，骶麻6例。左側(cè)臥位，先用球頭銀質(zhì)探針從肛瘺外口輕巧探入，另以手指捫診、肛診以配合探查瘺管走行，分析內(nèi)口位置、管道深淺及與括約肌關(guān)系，探明內(nèi)側(cè)緣的組織厚度。切除外口，探針自切口循支管向主瘺管方向探尋，至主瘺管部位，于探針抵達(dá)處放射狀切開皮膚及皮下組織，人造外口，以同樣方法查清環(huán)繞肛門的全部支瘺管，分段“開窗”，搔刮后曠置支瘺管，行對口拖線，將八二丹或九一丹拖入瘺管內(nèi)，隧道式引流。繼續(xù)以探針自人造外口循主瘺管向肛管直腸縱深探查，有的自肛隱窩內(nèi)口穿出，有的需人造高位直腸內(nèi)口，然后切開低位括約肌間瘺管，切除內(nèi)口，或者切開高位瘺管對應(yīng)的淺表組織，再將高位括約肌間瘺管、經(jīng)外括約肌深部瘺管或括約肌上瘺管，由內(nèi)口或人造直腸內(nèi)口掛入橡皮筋切割引流。對于非內(nèi)側(cè)走向的高位瘺管而不適宜行人造直腸內(nèi)口者，視為高位支瘺管，通常為穿越外括約肌深部和（或）穿越提肛肌的瘺管，給予擴(kuò)創(chuàng)、搔刮、沖洗后置入八二丹或九一丹桑皮紙藥線，以腐蝕脫管引流，每日換藥更換藥線。有的高位支瘺管于掛線脫落后換藥時才發(fā)現(xiàn)，也可將其擴(kuò)創(chuàng)、搔刮、沖洗后，插入藥線引流腐蝕脫管。合并痔及乳頭肥大者一并結(jié)扎切除，肛裂創(chuàng)面不需另作處理，多能自愈，適當(dāng)修剪切口皮緣，凡士林紗條填充，紗布固定。

2.2 術(shù)后處理 術(shù)后流質(zhì)飲食，24 h后普食。便后高錳酸鉀1：5 000稀釋液或中藥坐浴、換藥，換藥時牽轉(zhuǎn)對口引流的隧道拖線，沖洗、按壓曠置管道，排出污物，酌情以八二丹、九一丹、生肌散撒于拖線上面，拖入曠置管道，以祛腐生肌。至管道內(nèi)污物和分泌物少，管腔變小，拖線不易牽轉(zhuǎn)時，分次拆除拖線，最后墊棉加壓以促進(jìn)管道閉合。高位支瘺管每日沖洗、更換藥線，逐漸脫腐生肌，逐日減少插入深度，直至瘺管閉合。開放的創(chuàng)面清洗后以紅油膏紗條引流。掛線約于術(shù)后12～14 d左右脫落。術(shù)后酌用抗生素5～7 d。

2.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：肛瘺內(nèi)外口完全閉合，開放創(chuàng)面完全修復(fù)，半年隨訪無復(fù)發(fā)；未愈：肛瘺內(nèi)外口未閉合，管道內(nèi)仍有分泌物流出，3個月內(nèi)復(fù)發(fā)[2]。

3 結(jié)果

50例全部治愈，其中一期治愈48例，療程平均26 d。2例為雙高位主瘺管，肛門前半?yún)^(qū)與后半?yún)^(qū)的瘺管均在肛管直腸環(huán)上方，經(jīng)分期手術(shù)治愈，療程58 d。術(shù)后隨訪半年至2年，無復(fù)發(fā)，肛門功能正常，無肛門畸形、大便失禁發(fā)生。

4 討論

高位復(fù)雜性肛瘺素有難治性肛瘺之稱，由于病變位置高，管道多變而復(fù)雜，常有支管及深部死腔，故在治療上難度較大。若手術(shù)方法選擇不當(dāng)，不僅可以引起肛門失禁、肛門畸形，甚至?xí)斐筛丿浘弥尾挥耐纯唷?/p>

三線引流術(shù)較好的解決了上述問題，我們的體會：⑴準(zhǔn)確尋找和處理內(nèi)口，適度緊線是治療本病的關(guān)鍵，也是掛線切割引流成功的前提?，F(xiàn)有的檢查方法尚不能精細(xì)、準(zhǔn)確的辨別所有主、支管道及空腔，手術(shù)中對管道的探查和辨別顯得尤為重要。根據(jù)GoodSall定律，參考術(shù)前影像學(xué)檢查，借助探針、肛門鏡、染色、指診，以直腸內(nèi)手指感覺探針最清晰、相隔組織最薄弱處穿出探針，確定內(nèi)口。在徹底切開低位瘺管及內(nèi)口后，充分?jǐn)U創(chuàng)，自內(nèi)口向上延長切口0.5 cm，搔刮周圍壞死組織，結(jié)扎或切除內(nèi)口兩側(cè)黏膜，以徹底清除肛隱腺。緊線的程度主要根據(jù)橡皮筋的彈性張力、肛管直腸環(huán)纖維化硬變程度而定[3]。⑵徹底清除支瘺管對提高療效、防止復(fù)發(fā)有重要意義。對口拖線隧道引流、藥線腐蝕脫管引流的應(yīng)用，能夠在較少損傷的前提下，一次性手術(shù)清除全部支瘺管。隧道拖線引流的材料以10根“0”號絲線絞織成的“絲線束”使用較多，須注意術(shù)中擴(kuò)大外口通暢引流，術(shù)后牽轉(zhuǎn)拖線，及時拆線，墊棉加壓幾個環(huán)節(jié)。術(shù)后隨著管腔逐漸變細(xì)而依次減少引流的絲線。藥線又稱藥捻，以桑皮紙或細(xì)麻搓成“絞索”狀，帶很強(qiáng)的韌性，根據(jù)瘺管的大小深淺，選用相應(yīng)粗細(xì)長短的藥線，外粘藥粉后插入瘺管，借助藥物腐蝕及物理作用，使壞死組織及污物附于藥線而流出。藥線的使用避免了手術(shù)損傷外括約肌深部及提肛肌，保護(hù)了肛管直腸環(huán)的功能。⑶創(chuàng)口引流通暢和有效的換藥是治療成功的保障。由于肛門環(huán)境的特殊性，易致創(chuàng)面污染，術(shù)后如引流不通暢，污物滯留，則易感染，使創(chuàng)口延期愈合，甚至手術(shù)失敗。故主管道切口要足夠?qū)挸?，能滿足術(shù)后引流持續(xù)通暢。術(shù)后應(yīng)正確管理“三線引流”，隧道拖線及高位支瘺管的藥線，換藥操作均為困難繁瑣，必須要細(xì)致耐心，同時要控制創(chuàng)面肉芽由上而下、由基底到表淺，次序生長愈合[3]。

總之，三線引流術(shù)是治療高位復(fù)雜性肛瘺較為理想的方法，缺點(diǎn)是術(shù)后疼痛難免，治療操作略顯繁瑣，還有待于改進(jìn)。

[1]陸德銘．中醫(yī)外科學(xué) [M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2002：188-193．

[2]李春雨，田振國，金國祥，等．切開掛線對口引流治療高位復(fù)雜性肛瘺179例 [J].大腸肛門病外科雜志，2002,8（3）：167-168．

[3]姜春英，管仲安.肛腸病新論[M]．上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2003：63-65．