金林峰,徐躍根,楊東方

后路短節(jié)段椎弓根螺釘治療胸腰椎骨折是常用的手術(shù)方法,但存在術(shù)后傷椎椎體高度恢復(fù)不良、矯正丟失、內(nèi)固定器械松動(dòng)斷裂等一系列問(wèn)題。我院自2006年9月—2008年6月,使用經(jīng)傷椎椎弓根螺釘固定即三椎六釘法治療28例,取得良好效果。

1 臨床資料

本組28例,男17例,女11例；年齡22～55歲,平均36歲。高處墜落傷12例,交通事故9例,重物砸傷7例。脊髓神經(jīng)功能按Frankel分級(jí),C級(jí)4例,D級(jí)8例,E級(jí) 16例。X 線檢查,Cobb角 21°～36°,平均27.6°。

2 治療方法

全身麻醉。俯臥位,后正中切口,先行傷椎上下椎植入椎弓根螺釘,傷椎骨折部分位于傷椎上方者,傷椎椎弓根螺釘斜向下方。傷椎骨折部分位于傷椎下方者,則傷椎椎弓根螺釘斜向上方。將傷椎椎弓根螺釘固定在連接棒,將上位椎體與傷椎螺釘適當(dāng)撐開(kāi),恢復(fù)椎體高度,糾正后凸。無(wú)神經(jīng)損傷者,取自體髂骨或人工骨植于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及橫突間;有神經(jīng)損傷者,行椎板切除減壓,將減壓后碎骨塊及自體髂骨植入橫突間及小關(guān)節(jié)間。

3 結(jié)果

本組28例均得到隨訪,隨訪時(shí)間6個(gè)月～3年,平均14個(gè)月。無(wú)切口感染、神經(jīng)功能損傷加重發(fā)生,無(wú)斷釘。Cobb角恢復(fù)到平均5.2°。脊髓功能Frankel分級(jí)較術(shù)前明顯改善。術(shù)前C級(jí)4例,恢復(fù)到D級(jí)1例;術(shù)前D級(jí)8例均恢復(fù)到E級(jí)。

4 討論

由于二椎四釘固定是利用相鄰椎體跨椎體間關(guān)節(jié)后路撐開(kāi)復(fù)位及固定,前提條件是傷椎與相鄰椎體相連的前、后縱韌帶和纖維環(huán)大部分完整,才能在縱向撐開(kāi)時(shí)對(duì)傷椎產(chǎn)生拉力。當(dāng)椎體發(fā)生爆裂性骨折后,其上位相鄰椎間盤(pán)會(huì)有嚴(yán)重?fù)p傷,并有一部分纖維環(huán)從傷椎剝脫,影響復(fù)位,對(duì)傷椎高度的恢復(fù)不理想。同時(shí)由于平行四邊形效應(yīng),對(duì)傷椎穩(wěn)定性控制不理想,易發(fā)生側(cè)向不穩(wěn)。

李晶等[1]報(bào)道,在骨折椎及上位椎體之間韌帶損傷,若骨折椎與下位椎體之間韌帶連接完整,可在骨折椎上植入椎弓根螺釘,建立一個(gè)支點(diǎn),在骨折椎與上位椎體之間縱向撐開(kāi),通過(guò)牽拉椎間盤(pán)使壓縮椎體高度恢復(fù)。Dick等[2]報(bào)告,在牛腰椎模型上行六釘固定和四釘固定生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)比較,發(fā)現(xiàn)六釘固定具有明顯的優(yōu)勢(shì),軸向承載能力增加160%,抗屈能力增加48%,抗扭轉(zhuǎn)能力增加38%。袁強(qiáng)等[3]對(duì)脊柱結(jié)構(gòu)生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)分析表明,傳統(tǒng)四釘固定時(shí),脊柱不傳遞彎矩,全部彎矩由內(nèi)固定承擔(dān);而傷椎置釘后,其上下位螺釘所受的彎矩是四釘固定的50%～70%,34%～44%的彎矩通過(guò)脊柱傳遞,提示骨折椎置入螺釘可顯著改善螺釘?shù)膽?yīng)力分布,減少螺釘負(fù)荷。

生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)表明,椎弓根提供至少60%的拔出力強(qiáng)度及80%的軸向剛度,而椎體松質(zhì)骨僅提供15%～20%的拔出力強(qiáng)度。由此可見(jiàn)，椎弓根對(duì)螺釘?shù)陌殉制鹬饕饔?只要椎弓根完整,傷椎椎弓根螺釘就能產(chǎn)生生物力學(xué)穩(wěn)定性。通常大部分胸腰段椎體骨折,傷椎中下部分相對(duì)完整,而傷椎椎弓根螺釘長(zhǎng)度相對(duì)較短,只要置入螺釘?shù)尼數(shù)乐車(chē)琴|(zhì)完整,就能對(duì)置入螺釘提供足夠的牽引強(qiáng)度。

經(jīng)傷椎椎弓根螺釘固定是安全的,可以有效地避免以往“四釘”固定中出現(xiàn)的傷椎高度恢復(fù)不佳,平行四邊形效應(yīng)所致的側(cè)向不穩(wěn)，可增加脊柱穩(wěn)定性,減少內(nèi)固定斷裂、松動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)。

[1]李晶，呂國(guó)華，王冰.胸腰椎骨折脫位傷椎固定的可行性研究［J］.中華骨科雜志，2005，25（5）:293.

[2]Dick JC,Jones MP,Zdeblick TA,et al.A biomechanical compari?son evaluating the use of intermediate screws and cross-linkage in lumbar pedicle fixation［J］.Spinal Disord.1994,7（5）:402.

[3]袁強(qiáng)，田偉，張貴林,等.骨折椎垂直應(yīng)力螺釘在胸腰椎骨折中的應(yīng)用［J］.中華骨科雜志，2006，26（4）:217.