金文

46例顱內(nèi)靜脈竇損傷的手術(shù)治療

金文

目的探討手術(shù)治療顱內(nèi)靜脈竇損傷的療效。方法對 46例顱內(nèi)靜脈竇損傷患者在分析竇損傷的形式和范圍的基礎(chǔ)上,采取了以下手術(shù)處理:竇壁損傷用明膠海綿壓迫兩側(cè)硬腦膜懸吊止血;邊緣整齊的裂口可以用細絲線縫合;較大而不規(guī)則的裂口可以翻轉(zhuǎn)硬腦膜,顳肌筋膜或者骨膜片修補,有時少許顱骨的存留可行骨橋懸吊。結(jié)果本組患者恢復(fù)良好 36例,偏癱 6例,失語 2例,死亡 2例。結(jié)論術(shù)前做好充分準(zhǔn)備,針對顱內(nèi)不同類型的靜脈竇損傷采用相應(yīng)的手術(shù)方法,可有效解除靜脈竇壓迫,防止靜脈竇阻塞造成的神經(jīng)功能損害及顱內(nèi)壓升高,從而取得較好療效。

顱內(nèi)靜脈竇;腦損傷;手術(shù)

顱內(nèi)靜脈竇損傷是顱腦創(chuàng)傷的一種特殊類型,多見于上矢狀竇,橫竇次之;損傷后由于竇壁堅韌不易回縮,可導(dǎo)致致死性顱內(nèi)出血,應(yīng)及時診斷、迅速采取治療措施。筆者對 46例外傷性顱內(nèi)靜脈竇損傷患者及時進行了手術(shù)治療,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 46例,男 27例,女 19例;年齡 15～61歲。其中車禍傷 28例;墜落傷 11例;毆打傷 7例。受傷部位包括上矢狀竇前 1/3損傷 21例,中 1/3損傷 13例,后 1/3損傷 5例;橫竇損傷 7例。所有病例均行 CT檢查,27例同時行頭顱 X線平片檢查。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前備血,氣管插管全身麻醉?？刂菩缘脱獕侯^部抬高 15～30°,必要時可以抬高 45°。頭皮切口以常規(guī)開顱為基礎(chǔ)加上對骨折和靜脈竇損傷后需要處理的估計范圍。顱骨暴露范圍充分,對于凹陷性骨折在周圍鉆孔,咬除正常顱骨,周圍硬腦膜暴露后,輕緩掀起竇壁上的骨折片。出血立即用棉片壓迫,吸引器保持術(shù)野干凈,分析竇損傷的形式和范圍后可作以下處理:竇壁損傷用明膠海綿壓迫兩側(cè)硬腦膜懸吊止血;邊緣整齊的裂口可以用細絲線縫合;較大而不規(guī)則的裂口可以翻轉(zhuǎn)硬腦膜,顳肌筋膜或者骨膜片修補,有時少許顱骨的存留可行骨橋懸吊。

2 結(jié)果

本組患者恢復(fù)良好 36例,偏癱 6例,失語 2例,死亡 2例,其中 1例入院時伴有嚴(yán)重休克,1例手術(shù)時處理靜脈竇不當(dāng),失血過多所致。

3 討論

顱內(nèi)靜脈竇損傷多伴有不同程度的硬膜外、硬膜下血腫及腦挫裂傷。處理好顱內(nèi)原發(fā)、繼發(fā)腦損傷亦非常重要,特別是跨靜脈竇的硬膜外血腫。在清除血腫時,原則上先清除幕下血腫,然后清除幕上血腫;對伴有全身其他合并傷的患者,如四肢骨折、腹腔內(nèi)出血致失血性休克,應(yīng)先補充血容量,待休克糾正后再進行手術(shù),或邊抗休克邊手術(shù)[1]。顱內(nèi)靜脈竇損傷的手術(shù)目的是取出刺入靜脈竇內(nèi)的骨片或異物,修復(fù)重建靜脈竇使之保持通暢,防止血栓形成和預(yù)防感染[2]。術(shù)前應(yīng)充足備血,準(zhǔn)備好靜脈竇重建設(shè)備或器械如顯微鏡、顯微縫合器械血管臨時阻斷夾、3～0或 5～0縫合線、人造血管,“T”形硅膠管、肝素鹽水等物品。在開顱手術(shù)中,術(shù)者應(yīng)熟悉局部解剖,如果開顱骨窗鄰近靜脈竇,正確地操作各種開顱器械、謹慎地打開硬膜則可減少靜脈竇損傷的可能。對于累及靜脈竇的顱骨骨折可通過術(shù)前CT掃描判斷并可能采取相應(yīng)的預(yù)防措施。選擇正確的手術(shù)方法是提高顱內(nèi)靜脈竇損傷的治愈率的關(guān)鍵。對于本組中竇未破裂且竇壁廣泛出血患者,筆者首先采用明膠海綿和棉片壓迫 10m in,去掉棉片,再用沖洗球沖洗;若仍不能止血,可去除壓迫物,選擇性電灼周圍導(dǎo)靜脈,應(yīng)用此法取得較好效果。對竇壁破口小于 0.5cm伴彌漫性出血,先用吸引器吸除裂口的出血,觀察清楚出血口的形狀,應(yīng)用明膠海綿加肌肉片壓迫、填塞,在其上置棉片壓迫 10～15min,移開棉片。對裂口在0.5～2.5cm之間且創(chuàng)面整齊的患者,應(yīng)用 1號或 2～0線縫合 5～6針,打結(jié)防止斷線或硬膜拉開,然后在裂口處放置明膠海綿或肌肉片壓迫 10m in,松開后無出血即可,效果滿意。對缺損大,邊緣不整齊,首先用強力吸引器將局部血液吸盡,基本視清裂口,迅速分離傷口,在 1.5～2cm處切開硬膜,翻轉(zhuǎn) 180°,對兩斷裂處縫合壓迫止血,外加明膠海綿和肌肉片填塞。對于橫竇損傷患者,筆者采用顱骨骨橋懸吊合并明膠海綿覆蓋修補,術(shù)后未見靜脈回流障礙。對于上矢狀竇前 1/3損傷,反復(fù)止血無效,靜脈竇大部或全部斷裂,采用上矢狀竇結(jié)扎。手術(shù)時應(yīng)注意切口宜大,可行馬蹄形切口,有利于充分顯露損傷部位;術(shù)中應(yīng)將患者頭部提高 15～30°,使靜脈竇壓力下降,出血減慢,以利于損傷處的妥善處理,但不能提高過度,提高時先用棉片或明膠海綿封閉裂口,以防靜脈竇壓力下降,空氣進入竇腔內(nèi),引起氣栓。手術(shù)過程中如發(fā)現(xiàn)靜脈竇區(qū)有血,不能用電凝止血,否則竇壁裂口不僅不能縮小,反而會更大,出血會更加兇猛;若靜脈竇裂傷較大,不能用明膠海綿貼附止血,因有入竇腔引起栓塞的可能[3]。本組46例患者經(jīng)手術(shù)治療后,36例恢復(fù)良好,療效滿意。因此,術(shù)前做好充分準(zhǔn)備,針對顱內(nèi)不同類型的靜脈竇損傷采用相應(yīng)的手術(shù)方法,可有效解除靜脈竇壓迫,防止靜脈竇阻塞造成的神經(jīng)功能損害及顱內(nèi)壓升高,從而取得較好療效。

[1] 甘世旭,林培敏,鄭偉明 .23例外傷性顱內(nèi)靜脈竇損傷的治療.浙江創(chuàng)傷外科,2005,10(4):254-255.

[2] 劉明鐸.實用顱腦損傷學(xué).第 2版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2003:305-307.

[3] 龔紅福,雍利軍,何明方,等.無顱骨骨折的靜脈竇損傷 24例報告.創(chuàng)傷外科雜志,2001,3(8):44-45.

157000牡丹江市第二人民醫(yī)院腦科醫(yī)院神經(jīng)外科