許廣穎

持續(xù)高眼壓狀態(tài)下原發(fā)性閉角型青光眼的手術治療

許廣穎

目的研究閉角型青光眼持續(xù)高眼壓狀態(tài)下施行小梁切除術的臨床治療效果。方法33例(35眼)原發(fā)性閉角型青光眼,使用局部和全身藥物治療眼壓控制不良進行改良小梁切除術。結果35只眼順利完成手術,后 1周時 32只眼(91.4%)視力提高,2只眼(5.71%)視力不變;后 1周 30只眼(85.7%)眼壓控制≤21 mm Hg,只眼(14.3%)眼壓≥22mm Hg,用降眼壓藥物眼壓能控制正常。術后 1個月隨訪觀察,視力提高或保持不變的有 31只眼(88.6%),29只眼(82.9%)眼壓≤21 mm Hg。所有病例術中無脈絡膜爆發(fā)性出血、惡性青光眼等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。結論持續(xù)高眼壓狀態(tài)下原發(fā)性急性閉角型青光眼施行改良小梁切除術是安全有效的,對其應不失時機地選擇手術治療,以防治視功能的進一步損害。

原發(fā)性急性閉角型青光眼;切除術;眼壓持續(xù)狀態(tài)

原發(fā)性急性閉角型青光眼是眼科常見的急癥,如治療不及時可使視功能嚴重受損甚至致盲。對青光眼患者應在眼壓控制基本正常時方可進行手術,但部分原發(fā)性閉角型青光眼急性發(fā)作期的患者盡管使用多種抗青光眼藥物,仍無法有效地控制眼壓,甚至眼壓急劇上升。在這種狀態(tài)下如不積極手術,將導致嚴重的不可逆視神經損傷和視功能下降,甚至完全失明。我院于 2004年 1月至 2009年 12月對收治 33例持續(xù)高眼壓狀態(tài)下急性閉角型青光眼采取改良小梁切除術,效果滿意,總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組原發(fā)性急性閉角型青光眼 33例(35眼),男 13例(14眼),20例(21眼),年齡 43～ 76歲,平均63.5歲。所有患者發(fā)病后均使用局部及全身降眼壓藥物聯(lián)合治療 2～4 d,壓仍然處于 30～78mm Hg,中 31眼眼壓 ＞40 mm Hg。就診時間在急性發(fā)病后 1～5 d。術前視力無光感 3只眼,感 ～指動 15只眼,指 ～0.05的 14只眼,05～0.15的 3只眼。所有患者在降眼壓的同時給予糖皮質激素及非甾體類藥物滴眼,以控制由于高眼壓造成的角膜及前房反應。于術后 1周和 1個月觀察療效。

1.2 方法 除常規(guī)術前檢查及準備外,使用局部及全身多種降眼壓藥物聯(lián)合治療閉角型青光眼。術前1h口服醋氮酰胺 0.5 g,術前 30min 20%甘露醇 250ml快速靜脈滴注。球后麻醉,壓迫按摩眼球,眼壓盡可能降低。作牽引縫線固定眼球,上穹窿為基底結膜瓣,充分止血,作以角膜緣為基底的 1/2厚度的板層鞏膜瓣 4mm×5mm,置 0.2mg/m l絲裂霉素 C的棉片放于鞏膜瓣下 3min分沖洗鞏膜瓣及結膜瓣下組織。于透明角膜內行前房穿刺,緩慢放出適量房水以逐漸降低眼壓,逐漸擴大切口緩慢放出房水,切除小梁組織,膜根切,用 0/10尼龍線間斷縫合鞏膜瓣兩角處,活結,后通過前房穿刺口注入平衡鹽溶液恢復前房并觀察鞏膜瓣濾過情況,節(jié)縫線松緊程度,前房維持同時又有濾過存在,般要求鞏膜瓣密閉,以 10-0無創(chuàng)傷縫線沿角膜緣連續(xù)縫合球結膜。球結膜下注射慶大霉素 2萬 U,地塞米松 2.5mg/眼。術后每日常規(guī)換藥,予以抗生素、皮質類固醇、散瞳劑等治療,一周內每天觀察眼壓、前房、濾過泡及眼內反應等情況,非接觸式眼壓計測眼壓,裂隙燈下觀察前房、濾過泡等情況。術后酌情拆除可調縫線并早期行眼球按摩。拆除調整縫線時機:按摩后濾過泡不明顯,眼壓偏高,則在裂隙燈下拆可調整縫線并教會患者每天按摩眼球。根據(jù)術后濾過泡、眼壓及前房形成的具體情況,進形成功能性濾過泡。

2 結果

對 35只眼順利完成手術,后 1周時 32只眼(91.4%)視力提高,2只眼(5.71%)視力不變;后 1周 30只眼(85.7%)眼壓控制≤21mm Hg,5只眼(14.3%)眼壓≥22mm Hg,用降眼壓藥物眼壓能控制正常。術后 1個月隨訪觀察,視力提高或保持不變的有 31只眼(88.6%),9只眼(82.9%)眼壓≤21mm Hg。所有病例術中無脈絡膜爆發(fā)性出血、惡性青光眼等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

在臨床上經?？梢钥吹揭恍┰l(fā)性閉角型青光眼急性發(fā)作期的患者,使用多種降眼壓藥物下,眼壓仍然無法控制,往往因為想等待眼壓下降后再手術而延誤治療時機,導致視力明顯下降甚至完全失明[1]。在這部分患者中,由于視神經的損害和預后與高眼壓的水平、持續(xù)時間及視神經的脆弱程度密切相關,急性高眼壓超過 40mmHg時,可造成急性前部視神經缺血或視網膜中央靜脈阻塞,眼壓超過視網膜中央動脈的收縮壓(70mmHg),即可引起視網膜中央動脈萎縮和阻塞[2]。對于原發(fā)性閉角型青光眼急性發(fā)作的高眼壓患者,如足量降眼壓藥物治療72h仍不能有效控制眼壓,即應手術治療,以挽救和保護視功能[3]。要熟練掌握小梁切除術過程每一個細節(jié),梁切除術前用一次性 5ml注射器針頭穿刺前房,放出少量房水,再緩慢擴大切口逐漸放出房水,使眼球逐漸適應眼壓變化,防止嚴重的并發(fā)癥如眼內爆發(fā)性出血等的發(fā)生;還可避免晶狀體虹膜隔前移,防止發(fā)生惡性青光眼[3]。鞏膜瓣縫合后能從穿刺口注水,可以通過鞏膜瓣下房水的滲出情況來判斷縫線的松緊,術畢從穿刺口恢復前房,避免了以往術畢不能恢復前房,前房主要靠自然形成,從而減少了淺前房的發(fā)生[4]。在術中適當使用絲裂霉素C可延緩術后傷口愈合的過程,從而保持青光眼濾過口的通暢性。本組 33例(35眼)施行改良小梁切除術后,效滿意?？傊掷m(xù)高眼壓狀態(tài)下原發(fā)性急性閉角型青光眼施行改良小梁切除術是安全有效的,其應不失時機地選擇手術治療,以防治視功能的進一步損害。

[1] 張舒心.原發(fā)性閉角型青光眼急診高眼壓時的手術技巧.眼科,2005,14(2):128.

[2] 周文炳.臨床青光眼.第 2版.北京:民衛(wèi)生出版社,2000:392.

[3] 陳世云,正艷,榮莉等.原發(fā)性閉角型青光眼持續(xù)高眼壓狀態(tài)下的手術治療.中國眼耳鼻喉科雜志,2008,8(3):70-171.

[4] 周艷,裴重剛,劉新華.持續(xù)高眼壓狀態(tài)下原發(fā)性閉角型青光眼的臨床治療.江西醫(yī)藥,2008,43(7):98-700.

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